보상업무처리규정

전부개정 2008.07.01. 규정 제443호

개정 2009.06.08. 규정 제526호

개정 2010.06.28. 규정 제579호

개정 2010.11.04. 규정 제610호

개정 2010.12.10. 규정 제616호

개정 2011.05.12. 규정 제647호

개정 2011.09.01. 규정 제662호

개정 2012.04.13. 규정 제700호

개정 2013.12.31. 규정 제791호

개정 2014.11.05. 규정 제842호

개정 2015.06.01. 규정 제874호

개정 2015.12.04. 규정 제910호

개정 2016.07.01. 규정 제950호

개정 2017.12.27. 규정 제1044호

개정 2018.12.12. 규정 제1100호

개정 2019.08.12. 규정 제1153호

개정 2020.12.04. 규정 제1239호

개정 2021.02.03. 규정 제1261호

개정 2021.07.02. 규정 제1277호

개정 2021.12.23. 규정 제1300호

제1장 총칙

제1조(목적) 이 규정은「산업재해보상보험법」과 같은 법 시행령 및 같은 법 시행규칙에서 산업재해보상보험 보험급여의 지급업무와 관련하여 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 정하는 것을 목적으로 한다.

제2조(정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 뜻은 다음 각 호와 같다.

1. “산재근로자”란「산업재해보상보험법」(이하 “법”이라 한다) 제37조에 따른 업무상의 재해를 입은 근로자를 말한다.

2. “소속기관장”이란 공단의 「직제규정」에 따른 지역본부장 또는 지사장을 말한다.

3. “전자문서”란 「전자정부법」제2조제7호에 따른 전자문서를 말한다.

4.  “고용․산재보험토탈서비스”(이하 “토탈서비스”라 한다)란 인터넷주소가 total.comwel.or.kr로 등록된 정보통신망을 말한다.

5. “진폐근로자”란 법 제91조의3제1항에 따른 진폐근로자를 말한다. 〈신설 2021. 2. 3.〉

제2장  평균임금

제3조(평균임금의 정정 신청) ① 소속기관장은 보험급여 수급권자가 평균임금의 정정을 신청하려는 때에는 별지 제1호 서식의 평균임금 정정 신청 및 보험급여 차액청구서를 제출하게 하여야 한다.

② 소속기관장은 평균임금의 정정 신청을 받은 때에는 해당 산재근로자의 임금 내역을 확인하여 평균임금의 정정 여부를 결정하고 그 결과를 알려야 한다. 이 경우 평균임금의 정정으로 말미암아 지급하여야 할 보험급여가 있으면 그 차액을 지급하여야 한다.

제4조(평균임금의 증감) ① 소속기관장은「산업재해보상보험법 시행령」(이하 “영”이라 한다) 제22조제2항에 따라 산재근로자의 평균임금을 산정하여야 할 사유가 발생한 날부터 1년이 지난 이후에는 1년마다 직권으로 같은 조 제1항 별표2에 따라 평균임금을 증감처리 하여야 한다.

② 제1항에 따라 평균임금을 증감하는 때에 평균임금을 증감한 날부터 1년이 되기 이전에 산재근로자가 60세(2013년 이후에는 [법률 제8694호, 2007.12.4.] 부칙 제2조 각 호의 구분에 따른 연령)에 도달하는 경우에는 직전 증감일부터 1년이 되기 전까지는 직전에 증감한 임금을 계속 그 산재근로자의 평균임금으로 적용한다.

③ 소속기관장은 제1항에 따른 평균임금의 증감처리가 누락되는 등의 사유로 보험급여 수급권자가 영 제22조제2항에 따라 평균임금의 증감을 신청하려는 때에는 별지 제1호 서식의 평균임금 증감신청 및 보험급여 차액청구서를 제출하게 하여야 한다.

④ 소속기관장은 제3항에 따라 평균임금의 증감신청을 받은 때에는 해당 산재근로자의 평균임금의 증감 여부를 결정하여 그 결과를 별지 제2호 서식에 따라 보험급여 수급권자에게 통지하여야 한다. 이 경우 평균임금 증감처리가 되지 아니하여 지급하지 아니한 보험급여가 있으면 그 차액을 지급하여야 한다.

제5조(평균임금 증감과 최고․최저 보상기준 금액의 적용 방법) 영 제22조제1항에 따라 평균임금을 증감할 때에 법 제36조제7항에 따른 최고․최저 보상기준 금액을 적용받는 산재근로자의 경우에는 그 산재근로자의 실제의 평균임금을 기준으로 영 제22조제1항 별표2에 따라 증감하고, 그 증감된 평균임금을 산정 당시의 최고․최저 보상기준 금액과 비교하여 다음 각 호에서 정한 방법에 따라 적용한다.

1. 최고 보상기준 금액을 적용받던 산재근로자는 최고 보상기준 금액과 증감된 평균임금을 비교하여 낮은 금액을 적용한다.

2. 최저 보상기준 금액을 적용받던 산재근로자는 최저 보상기준 금액과 증감된 평균임금을 비교하여 높은 금액을 적용한다.

제6조(통상근로계수의 적용을 제외하는 일용근로자의 결정 등) ① 소속기관장은 산재근로자가 영 제23조제1호 각 목의 어느 하나에 해당하면 직권으로 통상근로계수의 적용을 제외하여야 한다.

② 소속기관장은 보험급여 수급권자가 영 제24조제2항에 따라 통상근로계수의 적용제외를 신청하고자 하는 때에는 별지 제3호 서식의 통상근로계수 적용제외 신청서를 제출하게 하여야 한다.

③ 소속기관장은 제2항에 따른 신청을 받은 때에는 통상근로계수의 적용제외 여부를 결정하여 별지 제4호 서식의 통상근로계수 적용제외 결정 통지서에 따라 해당 보험급여 수급권자에게 통지하여야 한다.

제7조(일용근로자의 일당 확인방법) ① 소속기관장은 영 제24조제1항제1호에 따라 평균임금을 산정할 때 해당 일용근로자의 일당에 관한 당사자 간의 근로계약 관련 자료가 제출된 경우에는 다음 각 호의 사항을 확인하여 통상의 경우보다 현저히 높거나 낮은지 여부를 조사하여야 한다.

1. 재해 발생 이전 고용보험의 일용근로자 근로내역 신고에 관한 사항

2. 재해발생 이전 사업장에서 일용근로자로서 근로한 사실이 있는 경우에는 그 사업장의 일당에 관한 사항

3. 재해발생 이전 세법에 의거 신고한 근로소득 등에 관한 사항

4. 일용근로자의 직종 관련 자격여부, 실제 지급된 임금대장, 금융기관 계좌 입금 내역 등에 관한 사항

5. 해당 일용근로자와 같은 사업장에서 같은 업무에 종사하는 다른 일용근로자의 일당에 관한 사항

② 소속기관장은 제1항에도 불구하고 건설업 및 임업의 일용근로자 일당에 관한 객관적인 입증자료를 확인할 수 없는 경우에는 통계법 제17조에 따라 대한건설협회에서 발간한 건설업임금실태조사보고서상의 동일직종에 종사하는 노임단가(재해발생일과 가장 가까운 조사 기준) 및 산림청 ‘국유임산물 매각 예정가격 사정기준 등 시행요령’의 노임단가를 일당으로 결정할 수 있다.

③ 소속기관장은 제1항에 불구하고 건설업 및 임업 이외의 일용근로자 일당에 관한 객관적인 입증자료를 확인 할 수 없는 경우에는 해당 사업장의 소재 지역에서 그 사업과 업종․규모가 비슷하고 그 일용근로자와 성별이 같고, 직종․경력․기술․기능이 비슷한 일용근로자의 임금 수준을 고려하여 일당을 결정할 수 있다.

제8조(직업병에 걸린 사람의 평균임금 산정특례의 적용기준) ① 영 제25조제2항제2호에서 “직업병에 걸린 근로자와 성별, 직종 및 소속한 사업의 업종, 규모가 비슷한 근로자”란「통계법」에 따라 고용노동부장관이 작성하는 사업체노동력조사(이하 “사업체노동력조사”라 한다.)상의 산업대분류에 따라 해당 근로자가 소속한 사업 또는 사업장과 업종 및 규모가 같은 사업 중 그 근로자와 성별 및 직종이 같은 근로자를 말한다.

② 영 제25조제2항제2호를 적용할 때에 사업체노동력조사상의 통계조사 항목의 변경 등으로 제1항에 따른 업종․규모․성별 및 직종을 각각 구분하는 것이 곤란하면 그 적용이 곤란한 항목은 구분하지 아니한다.

③ 영 제25조제2항제2호를 적용할 때에 사업의 규모를 판단하기 위한 근로자수는 평균임금의 산정사유 발생일이 속하는 분기의 전전분기의 말일부터 이전 1년간 해당 사업의 월 평균 근로자수로 한다. 이 경우 월 평균 근로자수가 사업체노동력조사상의 최소 규모에 못 미치는 때에는 사업체노동력조사상의 최소 규모로 본다.

④ 제3항에도 불구하고 영 제25조제5항에 따라 평균임금을 산정하는 경우에는 해당 사업이 휴업 또는 폐업한 날이 속하는 보험연도의 직전 보험연도의 월 평균 근로자수를 기준으로 하되, 문서의 보존기간이 경과하거나 그 밖의 사유로 근로자수를 확인할 수 없으면 규모의 구분을 적용하기 곤란한 경우로 보아 제2항을 준용한다.

⑤ 영 제25조제5항에 따라 평균임금을 산정할 때에 해당 사업이 사업체노동력조사의 작성 이전에 휴업 또는 폐업한 경우에는 “사업체노동력조사가 작성된 최초의 1년”을 영 제25조제2항에 따른 “전전분기 말일 이전 1년”으로 본다.

⑥ 영 제25조제5항을 적용할 때에 휴업 또는 폐업한 날을 확인할 수 없는 경우에는 해당 사업의 산업재해보상보험관계가 소멸된 날의 전날을 휴업 또는 폐업한 날로 본다.

⑦ 제3항 및 제4항을 적용할 때에 월 평균 근로자수는 매월 말일의  근로자수의 합계를 12개월(그 기간이 12개월이 되지 아니하는 경우에는 그 해당 월수)로 나누어 산정한다.

⑧ 소속기관장은 보험급여의 수급권자가 영 제25조제1항제2호 또는 제3호에 해당하는 경우에는「근로기준법」에 따라 산정한 평균임금과 영 제25조제2항 또는 제5항에 따라 산정한 금액을 비교하여 그 중 높은 금액을 그 수급권자의 평균임금으로 적용하여야 한다.

⑨ 소속기관장은 보험급여의 수급권자가 영 제25조제6항에 따라 평균임금의 산정 특례를 적용받고자 하는 때에는 그 수급권자에게 별지 제5호 서식의 평균임금산정 특례신청서를 제출하게 하여야 한다.

제3장  보험급여

제9조(보험급여의 청구방법) ① 영 제21조제1항에 따른 보험급여(「직업재활급여업무처리규정」에서 별도로 정한 경우는 이에 따른다. 이하 같다)의 청구는 「산업재해보상보험법 시행규칙」(이하 “규칙”이라 한다) 제79조에 따른 공단이 정하는 서식에 따라 서면으로 하거나 제2조제4호에 따른 토탈서비스에서 제공하는 서식에 따라 전자문서로 할 수 있다.

② 소속기관장은 수급권자가 제1항에 따라 보험급여를 청구하는 경우에 그 보험급여가 장해보상연금․진폐보상연금․유족보상연금․진폐유족연금․간병급여(간병 장소가 재가인 기간으로 한정한다)․상병보상연금 및 휴업급여(입원요양 중인 기간으로 한정한다. 다만, 영 별표3 제11호아목에 해당하는 질병은 통원요양 기간을 포함한다)이면 최초의 청구로 그 이후의 보험급여의 청구를 갈음하게 할 수 있다. <개정 2020.12.04.>

③제1항에 따라 토탈서비스를 이용하는 보험급여의 청구는 산재근로자가 요양을 하고 있는 산재보험 의료기관에 청구서의 제출을 위임할 수 있다.<개정 2018. 12. 12.>

제9조의2(대리인의 선임 등) ① 청구인(신청인을 포함한다. 이하 같다)은 제9조에 따른 보험급여를 청구할 때 또는 그 이후에 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람을 대리인으로 선임할 수 있다.

1. 청구인의 배우자, 직계존속‧비속 또는 형제자매

2. 변호사 또는 공인노무사

② 소속기관장은 청구인이 대리인을 선임하거나 해임하면 별지 제36호 서식의 대리인 선임(해임) 신고서를 제출하게 하여야 한다. 이 경우 대리인 선임(해임)의 효력은 대리인 선임(해임)신고서가 접수된 때부터 발생한다.

③ 소속기관장은 제2항에 따라 대리인 선임(해임) 신고서를 제출받은 때에는 그 내용을 제81조에 따른 공단의 보험급여의 지급업무를 처리하는 전산시스템에 기록‧관리하여야 한다.

제9조의3(대리의 범위)① 제9조의2에 따른 대리인은 보험급여와 관련된 사항에 대하여 청구인을 대리할 수 있다. 다만, 청구인이 대리권의 범위를 구체적으로 정한 경우에는 그 범위에서 대리행위를 할 수 있다

② 대리인은 청구인이 제출한 휴업급여청구서 등 민원서류 반려를 요청하는 때에는 청구인의 동의서를 첨부하여야 한다.

제10조(보험급여 지급 결정시 확인 사항) ① 소속기관장은 산재보험 의료기관이 토탈서비스를 이용하여 제9조제3항에 따른 보험급여의 청구를 대행하는 때에는 해당 산재보험 의료기관에게 보험급여의 청구서 원본을 진료기록부와 함께 5년 이상 보관하도록 조치하여야 한다. 이 경우 서류의 보관 여부 확인 등은「요양업무처리규정」에서 정한 바에 따른다.

② 소속기관장은 보험급여의 지급 여부를 결정하는 때에는 다음 각 호의 사항을 확인하여 보험급여를 중복하여 지급하거나 부당하게 지급되지 아니하도록 하여야 한다.

1. 보험급여의 수급권자가「민법」이나 그 밖의 다른 법령에 따라 보험급여에 상당하는 금품을 받았는지 여부

2. 보험급여의 수급권자가 법 제83조 및 영 제78조에 따른 보험급여 지급의 제한 사유에 해당하는지 여부

3. 보험급여의 수급권자가 법 제84조에 따른 부당이득의 징수 대상에 해당하는지 여부

4. 법 제89조에 따른 수급권의 대위 여부

5. 법 제112조에 따른 소멸시효 완성 여부

제11조(보험급여 지급 및 지급제한의 결정 통지) ① 소속기관장은 영 제21조제1항에 따라 보험급여의 청구를 받은 때에는 보험급여의 지급여부 및 지급내용 등을 결정하여 별지 제6호 서식에 따라 청구인에게 통지하여야 한다. 이 경우 청구인이 제9조의2에 따른 대리인을 선임한 경우에는 그 대리인에게도 통지하여야 한다.

② 소속기관장은 보험급여의 수급권자가 법 제83조에 따른 보험급여 지급의 제한 사유에 해당하면 보험급여 지급의 제한 사유 및 내용을 별지 제6호 서식에 따라 통지하여야 한다.

제12조(요양 중 부분취업 하여 새로운 업무상의 재해를 입은 경우의 보험급여의 지급기준) ① 산재근로자가 법 제53조에 따른 부분휴업급여를 받기 위하여 요양(재요양을 포함한다) 중에 취업(이하 “부분취업”이라 한다. 다만, 이 경우 자영업은 제외한다.)하여 새로 법 제37조에 따른 업무상의 재해를 입은 경우에 부분취업 중 재해에 따른 평균임금은 부분취업을 한 사업 또는 사업장에서 받은 임금을 기초로 산정하여 적용한다.

② 산재근로자가 부분취업 중 새로 업무상의 재해를 입은 경우에 그 이후의 휴업급여는 다음 각 호의 구분에 따라 지급한다.

1. 종전의 재해에 따른 상병의 요양기간과 새로운 재해에 따른 상병의 요양기간이 중복되는 기간: 종전의 재해에 따라 지급받고 있던 휴업급여와 새로운 재해에 따라 산정한 평균임금을 기초로 산정한 휴업급여를 비교하여 그 중 높은 금액을 지급

2. 종전의 재해에 따른 상병의 요양기간과 새로운 재해에 따른 상병의 요양기간이 중복되지 아니하는 기간: 아직 요양이 종결되지 아니한 상병을 입게 한 재해에 따라 산정한 평균임금을 적용하여 휴업급여를 산정하여 지급

제13조(휴업급여의 청구 및 처리 등) ① 소속기관장은 산재근로자가 법 제52조, 법 제54조부터 법 제56조까지에 따른 휴업급여를 청구하려는 때에는 그 산재근로자에게 별지 제7호 서식의 휴업급여청구서를 제출하게 하여야 한다. <개정 2019. 8. 12.>

② 소속기관장은 제1항에 따라 휴업급여를 청구한 산재근로자가 입원요양(영 별표3 제11호아목에 해당하는 질병인 경우 통원요양 포함) 중이면 최초의 지급분 이후부터는 매달 5일까지 전달치의 휴업급여 지급액을 산정하여 지급할 수 있다.<개정 2018.12.12., 2020.12.04.>

③ 소속기관장은 휴업급여의 청구를 받은 때에는 다음 각 호의 사항을 확인하여야 한다.

1. 휴업급여를 청구한 기간이 법 제40조에 따른 요양급여를 지급할 수 있는 기간에 해당하는지 여부

2. 휴업급여를 청구한 기간 중에 법 제53조에 따른 부분휴업급여의 지급요건을 충족하는 취업사실이 있는지 여부

3. 휴업급여를 청구한 산재근로자의 치료종결 여부. 이 경우 치료종결 여부는 산재보험 의료기관 또는 그 밖의 자료를 통하여 확인한다.

4. 휴업급여를 청구한 기간 중에 임금을 목적으로 취업한 사실이 있는지 여부

5. 휴업급여를 청구한 기간 중에 교정시설에 수용된 기간이 있는지 여부

④ 소속기관장은 제2항에 따라 휴업급여를 지급하여야 하는 경우에는 휴업급여를 최초로 지급할 때 휴업급여 자동지급 대상자로 등록하여 관리하여야 한다. 이 경우 그 근로자가 입원요양에서 통원요양으로 변경된 경우에는 휴업급여 자동지급 대상자 등록을 해제하고 통원요양으로 변경된 날부터는 휴업급여를 청구하도록 알려야 한다.

⑤ 소속기관장은 관할 지역에 소재하는 산재보험 의료기관에서 입원요양 중인 산재근로자 현황 및 요양 실태를 매월 확인하여 보험급여가 부당하게 지급되지 않도록 하여야 한다.

⑥ 소속기관장은 제2항에도 불구하고 같은 항의 지급일 이전에 산재근로자의 요양이 종결되거나 법 제89조에 따른 수급권 대위에 해당하는 경우, 미지급 보험급여의 청구사유가 발생한 경우, 산재근로자의 경제적 사정 또는 입원요양에서 통원요양으로 변경 등의 사유로 지급기일 이전에 휴업급여를 청구하는 경우에는 제2항에 따른 지급기일 이전이라도 휴업급여를 지급해야 한다.

제13조의2(휴업급여의 최저액 우선 지급 등) ① 소속기관장은 휴업급여 청구서의 처리기한내에 평균임금을 산정하기 곤란한 경우에는 산재근로자의 생계보호를 위하여 휴업급여 청구기간에 대하여 최저임금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 산정하여 우선 지급할 수 있다.

② 소속기관장은 제1항에 따라 휴업급여의 최저액을 우선 지급하고자 하는 때에는 산재근로자에게 해당 내역을 미리 알려야 한다.

③ 소속기관장은 휴업급여의 최저액 우선 지급 후 그 현황을 관리하여 신속히 평균임금을 산정하여야 하며 차액이 있는 경우 산재근로자에게 즉시 지급하여야 한다.

제14조(부분휴업급여의 청구 및 처리) ① 소속기관장은 산재근로자가  부분휴업급여를 지급받으려고 하는 때에는 그 산재근로자에게 별지 제9호 서식의 부분휴업급여청구서에 별지 제10호 서식의 부분취업내역신고서를 첨부하여 청구하게 하여야 한다. 다만, 직장적응훈련기간 중의 부분휴업급여를 지급받으려고 하는 때에는 별지 제9-2호 서식의 직장적응훈련 부분휴업급여청구서를 제출하게 하여야 한다.<개정 2019.8.12.>

② 제1항 본문에 따라 부분휴업급여청구서에 취업하지 못한 날에 대한 휴무 내역 등을 적은 경우에는 제13조제1항에 따른 휴업급여청구서를 갈음할 수 있다.<개정 2019.8.12.>

③ 소속기관장은 제1항에 따라 부분휴업급여의 청구를 받은 때에는 근로일․근로시간, 직업훈련기간․횟수 및 임금내역 등을 확인하여 법 제53조에 따라 부분휴업급여액을 산정하여 지급하여야 한다.<개정 2019.8.12.>

제15조(부분휴업급여의 산정방법) ① 법 제53조제1항에 따른 부분휴업급여를 산정하는 때에 “취업한 날 또는 취업한 시간에 대한 임금”이란 부분취업을 한 기간에 받은 임금을 시간당 임금으로 환산하고, 취업한 날 별로 그날의 근로시간에 시간당 임금을 곱한 금액을 말한다.

② 제1항에 따라 산정한 시간당 임금이「최저임금법」에 따른 최저임금액보다 적으면 최저임금액을 시간당 임금으로 본다. 다만,「최저임금법」제7조에 따라 고용노동부장관의 인가를 받아 최저임금의 적용을 받지 아니하는 경우에는 그러하지 아니하다.

③「근로기준법」제55조에 따른 유급휴일에 대하여는 그 유급휴일수당을 그 날의 받은 임금으로 보고 부분휴업급여를 산정한다.

④ 제1항을 적용할 때에 취업한 시간은 1시간 단위로 계산하되, 1시간 단위로 계산하고 남은 취업시간이 분단위이면 30분 미만은 버리고, 30분 이상이면 1시간으로 본다.

제16조(장해보상연금 수급권자의 재요양기간 중의 휴업급여) ① 장해보상연금의 수급권자가 그 선급기간 중 재요양을 하게 되어 그 선급금 지급기간 중에 법 제56조제3항을 적용하는 경우 1일당 장해보상연금액과 1일당 휴업급여 지급액을 합한 금액을 장해보상연금의 산정에 적용되는 평균임금의 100분의 70과 비교할 때 “장해보상연금의 산정에 적용되는 평균임금”이란 다음 각 호와 같다.

1. 2008. 7. 1. 이후 치유되어 장해보상연금 선급금을 받은 경우 : 장해보상연금의 2분의 1에 해당하는 금액을 연금으로 지급하는 때에 적용되는 평균임금

2. 2008. 7. 1. 전에 치유되어 장해보상연금 선급금을 받은 경우: 장해보상연금 선급금의 산정에 적용되었던 평균임금

② 제1항에서 “1일당 장해보상연금액”은 다음 각 호와 같이 산정한다.

1. 2008. 7. 1. 이후 치유되어 장해보상연금 선급금을 받은 경우: (법 별표2에 따른 장해보상연금 일수/365×1/2×장해보상연금의 2분의 1에 해당하는 금액을 연금으로 지급하는 때에 적용되는 평균임금) + (법 별표2에 따른 장해보상연금 일수/365×1/2×장해보상연금 선급금 산정에 적용되었던 평균임금)

2. 2008. 7. 1. 전에 치유되어 장해보상연금 선급금을 받은 경우: (법 별표2에 따른 장해보상연금 일수/365)×(장해보상연금 선급금 산정에 적용되었던 평균임금)

③ 장해보상연금 수급권자가 재요양 기간 중에 부분취업을 한 경우 법 제56조제3항에 따른 “1일당 휴업급여지급액”은 법 제53조제1항에 따른 취업시간에 대한 부분휴업급여액과 법 제53조제2항에 따른 미취업시간에 대한 부분휴업급여액을 합한 금액으로 한다.

제17조(장해급여 및 진폐보상연금의 청구 등) ① 소속기관장은 산재근로자가 영 제21조제1항에 따라 장해보상일시금 또는 장해보상연금을 지급받으려고 하는 때에는 그 산재근로자에게 별지 제11호 서식의 장해급여청구서에 별지 제12호 서식의 장해진단서, 방사선 검사 자료, 진료기록부 등 장해의 상태를 확인할 수 있는 서류를 첨부하여 청구하게 하여야 한다.

② 제1항에 따른 장해진단서는 요양을 종결할 당시의 산재보험 의료기관에서 발급받아 제출하는 것을 원칙으로 한다. 다만, 그 산재보험 의료기관에 장해를 남게 한 상병에 대한 진료과목 또는 장해 진단을 위한 검사장비가 없거나 요양을 종결할 당시의 산재보험 의료기관이 휴․폐업한 경우에는 수술 또는 치료 등을 한 다른 산재보험 의료기관에서 발급받은 장해진단서를 제출하게 할 수 있다.

③ 소속기관장은 장해진단 내용이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 「산재보험 의료기관 관리규정」에 따른 장해 또는 중증요양상태진단 의료기관에서 전문진단을 받게 할 수 있다. <개정 2018.12.12.>

1. 주치의 소견 상 장해등급 제7급 이상에 해당하는 경우(단, 결손․변형장해 등 명백한 장해 또는 관절운동범위 제한에 따른 기능장해는 제외한다)

2. 중추신경(뇌와 척수) 손상으로 신경․정신계통장해가 남은 경우

3. 그 밖에 전문진단이 필요하다고 의학적으로 인정되는 경우

④ 소속기관장은 진폐근로자가 법 제91조의3 및 영 제21조제1항에 따라 진폐보상연금을 지급받으려고 하는 때에는 그 진폐근로자에게 별지 제35호 서식의 진폐보상연금청구서를 제출하게 하여야 한다.

제17조의2(장해급여 및 진폐보상연금의 처리 등) ① 소속기관장은 장해보상일시금 또는 장해보상연금의 청구를 받은 때에는 다음 각 호의 사항을 확인하여야 한다.

1. 요양을 종결한 이후에 남은 장해 상태와 요양급여의 지급 대상이 된 상병과의 의학적 인과관계

2. 요양급여의 지급 대상이 된 상병의 치유일자

3. 요양급여의 지급 대상이 된 상병으로 말미암은 장해 이외에 종전의 장해가 있었는지 여부

4. 같은 장해 부위에 대하여 종전에 장해급여를 받은 사실이 있는지 여부

5. 종전에 다른 소속기관에서 같은 사유로 장해급여의 지급 여부에 관한 결정이 있었는지 등 이중 지급 여부

6. 제출된 장해진단서 및 진료․수술 기록 등 장해의 상태에 관한 서류나 방사선 검사 자료 등이 해당 산재근로자 본인에 관한 것이 맞는지 여부

7. 장해등급을 결정하는 때에 공단에 출석한 산재근로자가 장해보상일시금 또는 장해보상연금을 청구한 본인이 맞는지 여부. 이 경우 신분증 등을 제시받아 본인 여부를 확인하여야 한다.

② 소속기관장은 진폐보상연금의 청구를 받은 때에는 다음 각 호의 사항을 확인하여야 한다.

1. 법 제91조의2 및 규칙 제32조에 따른 분진작업의 범위에서의 종사사실 및 경력에 대한 확인

2. 종전에 다른 소속기관에서 같은 사유로 장해급여 또는 진폐보상연금의 지급 여부에 관한 결정이 있었는지 등 이중 지급 여부

3. 진폐보상연금의 수급권자가「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」제49조 및 같은 법 시행규칙 제43조에 따른 중․소기업사업주일 경우 특수건강진단 실시여부 및 보험관계의 적정성 확인

③ 소속기관장은 제1항에 따른 청구를 받은 때에는 제18조에서 정하는 바에 따라 산재근로자의 장해등급을 결정하고 그 장해등급에 따라 장해보상일시금 또는 장해보상연금의 지급 여부를 결정하여야 한다.

④ 제3항에 따라 장해급여를 지급하는 경우 다음의 방법에 따른다.

1. 장해등급 제1급부터 제3급까지 : 장해등급 결정 후 산재근로자에게 선급 여부를 선택하도록 한 후 지급

2. 장해등급 제4급부터 제7급까지 : 장해등급 결정 후 산재근로자에게 선급 여부 및 연금‧일시금 수령 여부를 선택하도록 한 후 지급

3. 장해등급 제8급부터 제14급까지 : 장해등급 결정과 동시에 장해보상일시금으로 지급

⑤ 소속기관장은 장해등급 제1급부터 제7급까지에 해당하는 산재근로자에게 장해보상일시금 또는 장해보상연금을 선택하기 전에 다음 각 호의 사항에 대하여 설명 후 별지 제12호 서식(마)를 제출받아야 한다.

1. 장해보상일시금 또는 장해보상연금의 각각의 지급액 및 지급방법

2. 수급권자가 장해보상일시금 또는 장해보상연금을 선택하여 지급 받은 후에는 그 선택을 변경할 수 없다는 내용

3. 장해보상연금을 선택하는 경우 선급여부 및 기간, 지급방법

4. 장해보상연금 선급금을 신청한 경우 그 선급기간의 변경 또는 연장을 할 수 없다는 내용

제17조의3(진폐보상연금의 지급 사유가 발생한 날 또는 변경된 날의 기준)  법 제91조의5 및 제91조의6제3항에 따라 요양급여 등을 청구하여 보험급여의 지급 대상이 된다고 확인될 경우에는 요양급여 등의 청구 당시에 발급된 진단서나 소견서의 발급일을 법 제70조제1항 및 제91조의3제1항의 진폐보상연금의 지급사유가 발생한 날 또는 법 제91조의3제3항의 변경된 날이라한다. 다만「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호등에 관한 법률」(이하 “진폐근로자보호법”이라 한다)에 따른 경우에는 제1차 건강진단의 실시일로 한다.

제17조의4(장해보상연금 수급권 소멸된 날의 기준) 장해보상연금 수급권자가 법 제59조에 따른 재판정 또는 법 제60조에 따른 재요양 후 장해등급이 변경되어 장해보상일시금으로 청구하는 경우에는 그 장해등급을 변경결정한 날에 장해보상연금 수급권이 소멸한다.

제18조(장해등급의 결정 절차 및 방법) ① 소속기관장은 제17조에 따른 장해급여 청구를 받은 경우 의학적 자문을 받아 장해등급을 결정하여야 한다.

② 제1항에 따른 의학적 자문에 있어 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 자문의사회의 심의를 거칠 수 있다.

1. 장해상태에 대한 자문의사 소견이 주치의와 다른 경우

2. 관절의 기능장해(운동범위 제한 정도에 따른 기능장해만을 말한다)가 남은 경우

③ 제2항 제1호에도 불구하고 진료과목이 안과, 이비인후과, 치과, 내과, 비뇨기과 인 경우로서 장해상태에 대한 자문의사 소견이 주치의와 다른 경우에는 다른 자문의사의 자문을 받아 장해등급을 결정할 수 있다.

④ 의학적 자문은 장해상태에 따른 장해진단서, 진료기록부, 검사결과 등을 고려하여 서면심사로 할 수 있다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 산재근로자에게 공단에 출석하도록 하고 그 장해상태에 대하여 확인하여야 한다. <개정 2020.12.04.>

1. 관절기능장해(운동범위 제한 정도에 따른 기능장해만을 말한다)

2. 척추신경근장해

3. 신경․정신계통장해(장해진단서 상의 소견이 제12급보다 중한 경우에 한한다)

4. 그 밖에 출석심사가 필요하다고 의학적으로 인정되는 경우

⑤ 소속기관장은 제1항 및 제2항에 따라 장해등급을 결정하는 때에 산재근로자에게 신경․정신계통의 장해가 있어 제7급 이상으로 장해등급을 결정하는 경우 자기공명영상촬영(MRI), 전산화단층촬영(C/T), 척수조영술, 근전도검사, 뇌파검사, 뇌신경생리검사, 신경심리검사 등의 자료가 있으면 그 자료를 반드시 확인하여야 한다.

제19조(난청의 측정방법) 영 제34조제3항의 별표 3의 제7호 차목에 따른 난청의 측정방법 중 검사 항목과 검사 담당 산재보험 의료기관의 인력 및 시설 기준은 별표 1과 같다.

제20조(신체관절의 운동 각도 측정방법) 규칙 제47조제2항에 따른 신체 각 관절의 운동각도 측정방법은 별표 2와 같다.

제21조(연금 수급권자에 대한 설명 의무 및 재판정 대상자 관리 등) ① 소속기관장은 장해보상연금(진폐보상연금을 포함한다)의 수급권자에게 수급권의 소멸 및 수급권의 변동 등과 관련하여 신고하여야 할 사항을 설명하여야 한다.

② 소속기관장은 산재근로자에게 장해보상연금(진폐보상연금을 포함한다)을 지급하기로 결정한 경우로서 그 산재근로자의 장해상태가 영 제55조제1항에 따른 장해등급의 재판정 대상에 해당하면 장해등급 재판정 대상자로 등록하여 관리하여야 한다. 이 경우 소속기관장은 해당 산재근로자에게 장해등급의 재판정 대상, 재판정 시기, 재판정에 응하지 아니하면 보험급여가 일시중지 된다는 사실 등을 알려야 한다.

제22조(장해보상연금 선급금) 장해보상연금의 선급금은 해당 선급기간이 시작되는 달의 초일의 평균임금을 기준으로 산정하여 지급한다.

제23조(장해보상연금 수급권 소멸 신고 및 차액일시금의 청구) ① 소속기관장은 법 제65조에 따른 유족 또는 산재근로자가 영 제114조제2항에 따른 장해보상연금(진폐보상연금을 포함한다)의 수급권 소멸 신고를 하려는 때에는 그 유족 또는 산재근로자에게 별지 제13호 서식의 장해보상연금 수급권 소멸신고 및 차액일시금 청구서 또는 진폐보상연금 수급권 소멸신고서를 제출하게 하여야 한다.

② 소속기관장은 제1항에 따른 장해보상연금(진폐보상연금을 포함한다)의 수급권 소멸신고를 받거나 법 제58조에 따른 장해보상연금의 수급권 소멸 사유를 확인한 때에는 수급권 소멸 사실을 통지하고, 해당 수급권자가 법 제57조제5항에 따른 차액일시금을 청구하면 그 금액을 법 제65조에 따른 유족 또는 산재근로자에게 지급하여야 한다.

제24조(가중장해에 따른 장해급여를 산정하는 경우 기존장해의 결정방법) 2008. 7. 1. 전에 치유되어 구법(2007.12.14 법률 제8694호로 전부개정 되기 전의 것) 및 구법 시행령에 따라 장해급여를 받은 자가 업무상의 사유와 관련이 없는 사유로 같은 부위에 장해의 정도가 가중된 상태에서 2008. 7. 1. 이후에 새로 업무상의 재해를 입어 같은 부위에 장해의 정도가 가중되어 영 제53조제4항을 적용하여야 하는 경우에는 2008. 7. 1 이후 새로 업무상의 재해를 입어 장해의 정도가 가중되기 전의 장해상태에 대한 영 제53조제1항에 따른 장해등급과 종전에 장해급여를 지급받은 장해등급을 비교하여 그 중 높은 장해등급을 기존의 장해로 본다

제25조(장해등급 또는 진폐장해등급 재판정의 절차 및 방법 등) ① 소속기관장은 영 제55조제1항에 따른 장해등급 또는 진폐장해등급(이하 “장해등급등”이라 한다)의 재판정 대상자에 대하여 직권으로 장해등급등의 재판정을 실시하는 때에는 재판정 대상자에게「산재보험 의료기관 관리규정」에 따른 장해 또는 중증요양상태진단 전문 의료기관(진폐장해등급의 경우에는 진폐근로자보호법 제15조에 따른 건강진단기관)에서 진찰을 받도록 통지하여야 한다.<개정 2018.12.12.>

② 소속기관장은 제1항에 따라 통지할 때에는 진찰을 받을 산재보험 의료기관, 진찰일자, 진찰부위, 진찰 목적에 따른 진찰 항목 등을 지정하여야 한다.

③ 소속기관장은 제2항에 따른 진찰 결과(소견서 및 검사자료 등)가 제출되면 제18조제1항에 따라 신속하게 장해등급을 재판정하여야 한다. 다만, 재판정 전의 장해등급과 비교하여 장해상태가 악화되거나 호전된 경우에는 반드시 자문의사회의 심의를 거쳐야 한다.

④ 소속기관장은 장해등급등의 재판정 대상자가 직권으로 장해등급등의 재판정을 하기 전에 영 제56조제4항에 따라 장해등급등의 재판정을 신청하려는 때에는 별지 제14호 서식의 장해등급 또는 진폐장해등급 재판정 신청서를 제출하게 하여야 한다.

⑤ 진폐장해등급에 대한 재판정은 법 제91조의7의 진폐심사회의를 거쳐 결정한다.

⑥ 진폐장해등급 재판정은 그 진폐장해등급과 관련한 진폐보상연금 지급 결정일 또는 정밀진단 이후 진폐장해등급의 변동이 없는 경우에는 정밀진단이 종료된 날로부터 2년이 지난날을 진폐장해등급 재판정 시작일로 한다.

⑦ 소속기관장은 장해등급등의 재판정을 실시한 때에는 그 결과를 별지 제6호의2 서식에 따라 해당 장해등급등의 재판정 대상자에게 알려야 한다.

⑧ 장해보상연금 선급기간 중 장해등급등의 재판정으로 장해등급이 변경된 경우의 장해보상연금 선급금 지급 방법은 제28조제1항을 준용한다.

제26조(장해등급등의 재판정에 응하지 않는 경우의 조치 방법) ① 소속기관장은 장해등급등의 재판정 대상자가 지정된 진찰일까지 진찰을 받지 아니하면 진찰을 받을 산재보험 의료기관(진폐장해등급의 경우 건강진단기관) 및 진찰일 등을 다시 지정하여 진찰을 촉구하여야 한다. 이 경우 진찰을 받지 아니하면 장해보상연금 또는 진폐보상연금의 지급이 일시 중지된다는 사실을 알려야 한다.

② 소속기관장은 장해등급등의 재판정 대상자가 제1항에 따른 재판정 촉구에도 응하지 아니하면 영 제119조제2항 및 제3항에 따라 장해보상연금 또는 진폐보상연금의 지급을 일시 중지하여야 한다.

제27조(재요양 종결 후의 장해등급 등의 재판정) ① 소속기관장은 장해보상연금 또는 진폐보상연금의 수급권자가 재요양을 한 경우(장해등급등의 재판정을 받은 이후에 재요양을 한 경우를 포함한다) 그 수급권자가 장해등급등의 재판정 대상에 해당하면 재요양 종결 후에 장해등급등의 재판정 대상자로 등록하여 관리하여야 한다. 이 경우 소속기관장은 해당 산재근로자에게 장해등급등의 재판정 대상, 재판정 시기, 재판정에 응하지 아니하면 보험급여가 일시중지 된다는 사실 등을 알려야 한다.

② 재요양 종결 후의 장해등급 등의 재판정은 제25조 및 제26조를 준용한다.

제28조(장해보상연금 선급기간 중 재요양 한 경우의 장해보상연금 선급금의 지급방법) ① 장해보상연금의 수급권자가 선급금 지급기간 중 재요양을 하고, 그 선급금 지급기간 중에 재요양을 종결하여 장해등급이 변경된 경우의 장해보상연금 선급금 지급방법은 다음 각 호와 같다. <개정 2020.12.04.>

1. 장해상태가 악화된 경우: 재요양 후 치유된 날이 속하는 달의 다음 달부터 선급금 지급기간이 끝나는 날까지 장해등급 변경에 따른 선급금 차액을 지급

2. 장해상태가 호전된 경우: 재요양 후 치유된 날이 속하는 달의 다음 달부터 선급금 지급기간이 끝나는 날까지 장해등급 변경에 따른 선급금 차액을 법 제84조제1항제3호에 따라 부당이득금으로 징수결정하고 회수한다.

② 삭제 <2020.12.04.>

③ 제1항에 따라 장해등급이 변경된 때에 종전과 같이 계속하여 그 수급권자에게 연금을 지급하여야 하는 경우에는 재요양 후 치유된 날이 속하는 달의 다음 달부터 변경된 장해등급을 적용하여 장해보상연금을 지급한다. 다만, 2008. 7. 1. 전에 치유되어 장해보상연금을 받은 경우에는 선급금 지급기간이 끝나는 날의 다음 달부터 변경된 장해등급을 적용하여 장해보상연금을 지급한다.

제29조(심사․재심사․행정소송 등의 불복절차에서 장해등급이 변경된 경우의 장해급여 또는 진폐보상연금 지급 방법) ① 법 제105조에 따른 심사결정, 법 제109조에 따른 재결, 「행정소송법」에 따른 판결, 「감사원법」에 따른 심사결정 등(이하 이 항에서 “심사결정등”이라 한다)으로 장해등급이 변경된 경우의 장해급여 또는 진폐보상연금의 지급 방법에 관하여는 영 제58조제1항부터 제3항까지를 준용한다. 이 경우 “재요양 후 치유된 날”은 “심사결정등에서 확인되는 치유된 날”로, “재요양 후 변경된 장해등급”은 “심사결정등으로 변경된 장해등급”으로 본다. <개정 2020.12.04.>

② 제1항에 따라 장해급여를 지급할 때에 산재근로자가 이미 지급받은 장해보상일시금을 반환하고 변경된 장해등급에 해당하는 장해보상연금을 청구하는 경우 치유된 날이 속하는 달의 다음 달부터 지급할 수 있다. <개정 2020.12.04.>

③ 제1항에 따라 장해급여를 지급하는 때에 수급권자가 장해보상연금 선급금을 신청하는 때에는 장해보상연금 선급금 지급일수에서 이미 지급한 장해급여의 지급일수를 뺀 일수에 해당 선급기간이 시작되는 달의 초일의 평균임금을 곱한 금액을 지급한다. <개정 2020.12.04.>

제30조(간병급여의 청구 및 처리 등)  ① 소속기관장은 산재근로자가 영 제21조제1항에 따라 간병급여를 청구하고자 할 때에는 별지 제12호의2 서식의 간병급여청구서 및 별지 제12호의3 서식의 간병요구도 평가 소견서를 제출하게 하여야 한다. 다만, 2회분 이후의 간병급여청구는 간병요구도 평가 소견서 제출을 생략하게 할 수 있다.

② 소속기관장은 제1항에 따라 간병급여를 청구한 산재근로자의 간병장소가 재가(在家)이면 최초의 지급분 이후부터는 매달 5일까지 전달치의 간병급여 지급액을 산정하여 지급할 수 있다. <신설 2020.12.04.>

③ 소속기관장은 최초 간병급여의 지급대상이 되는 날부터 2년이 지난 경우에는 법 제61조에서 정한 간병필요성을 재평가 할 수 있다. 이 경우 법 제59조에 따른 장해등급 재판정 대상자는 장해등급의 재판정과 간병필요성에 대한 평가를 동시에 할 수 있다.

④ 소속기관장은 간병급여의 청구를 받은 때에는 다음 각 호의 사항을 확인하여 간병급여의 지급 여부 및 간병급여 지급액을 결정하여야 한다. 이 경우 간병인의 인적사항(성명, 주민등록번호, 주소, 간병인의 자격, 해당 수급권자와의 관계 등)을 전산시스템에 등록하여 관리하여야 한다. <개정 2020.12.04.>

1. 해당 산재근로자가 무료 요양시설 등에 입소하여 간병을 받고 있는지 여부

2. 해당 산재근로자가 유료 요양시설 등에 입소하여 간병을 받고 있는지 여부. 이 경우 간병비용 및 지출내역을 확인하여야 한다.

⑤ 소속기관장은 제2항에 따라 간병급여를 지급하여야 하는 경우에는 전산시스템에 간병급여 자동지급 대상자로 등록하여 관리하여야 한다. 이 경우 간병 장소가 변경된 경우에는 간병급여 자동지급 대상자 등록을 해제하고 간병장소가 변경된 날부터는 간병급여를 청구하도록 알려야 한다. <개정 2020.12.04.>

제31조(유족급여의 청구 및 처리 등) ① 소속기관장은 유족급여의 수급권자가 영 제21조제1항에 따라 유족보상일시금 또는 유족보상연금을 지급받으려고 하는 때에는 그 수급권자에게 별지 제15호 서식의 유족급여청구서를 제출하게 하여야 한다.

② 제1항에 따라 유족급여의 청구를 받은 때에 보험가입자에 대한 통지나 보험가입자 및 유족(신청인)의 의견서 제출에 대하여는「요양업무처리규정」제8조를 준용한다.

③ 소속기관장은 유족급여의 청구를 받은 때에는 수급권자가 같은 사유로 다른 소속기관에 유족급여를 청구한 사실이 있는지를 확인하여 보험급여가 중복 지급되지 않도록 하여야 한다. <개정 2020.12.04.>

④ 소속기관장은 유족보상일시금 또는 유족보상연금의 지급 여부를 결정하는 때에 유족보상일시금 또는 유족보상연금의 청구 대상이 되는 상병이 법 제38조에 따른 업무상질병판정위원회의 심의 대상인 때에는 업무상질병판정위원회에 심의를 의뢰하여 그 결과에 따라 결정하여야 한다. 이 경우 업무상질병판정위원회의 심의 의뢰 절차 및 방법에 관한 사항은 「업무상질병판정위원회 운영규정」에서 정하는 바에 따른다.

⑤ 소속기관장은 유족보상일시금 또는 유족보상연금의 지급 여부를 결정하는때에 유족보상일시금 또는 유족보상연금의 청구 대상이 되는 상병이 업무상질병판정위원회의 심의 대상이 아닌 때에는 자문의사(업무상 질병에 대하여는 해당 상병분야의 진료과목에 대한 전문의 자격을 가진 자문의사)에게 자문을 하거나 자문의사회의의 심의를 거쳐 결정하여야 한다. 다만, 법 제37조제1항제1호에 따른 업무상 사고 또는 같은 항 제3호에 따른 출퇴근 재해로 사망한 것이 명백한 경우에는 자문의사의 자문 또는 자문의사회의의 심의를 생략할 수 있다. <개정 2020.12.04.>

⑥ 소속기관장은 유족보상연금의 수급권자가 유족보상연금을 지급받거나 법 제62조제3항에 따라 유족보상일시금의 100분의 50에 상당하는 금액을 일시금(이하 “반액일시금”이라 한다. 이하 이 조에서 같다)으로 지급받고자 하는 때에는 그 유족보상연금의 수급권자에게 다음 각 호의 사항을 미리 설명하여야 한다.

1. 유족보상연금과 반액일시금의 각각의 지급액 및 지급방법

2. 수급권자가 유족보상연금 또는 반액일시금을 선택하여 지급받으면 향후 그 지급방법을 변경할 수 없다는 내용

3. 유족보상연금액의 개정 및 수급권의 변동 등과 관련된 사항의 신고의무

4. 법 제115조 및 영 제115조에 따른 출국신고 및 수급권 또는 수급자격과 관련된 신고의무

제31조의2(진폐유족연금 청구 및 처리 등) ① 소속기관장은 진폐유족연금의 수급권자가 법 제91조의4에 따라 진폐유족연금을 지급받으려고 하는 때에는 그 수급권자에게 별지 제15호 서식의 진폐유족연금청구서를 제출하게 하여야 한다.

② 진폐유족연금의 청구에 따른 확인 사항에 대하여는 제17조의2와 제31조제3항을 준용한다.

③ 진폐유족연금 수급권의 변동 등과 관련된 사항의 신고 및 수급권 또는 수급자격과 관련된 신고의무에 대하여는 제31조제6항제3호부터 제4호까지를 준용한다.

제31조의3(진폐유족연금 수급자격자의 결정, 수급권자의 변경신청과 지급정지 등) ① 진폐유족연금 수급자격자를 결정하려는 때에 확인하여야 할 사항은 제34조를 준용한다.

② 진폐유족연금 수급권자의 변경신고와 결정통지는 제35조 제1항 및 제39조를 준용한다.

③ 진폐유족연금 지급정지 및 지급정지 해제의 신청은 제37조를 준용한다.

제32조(재요양 중 사망한 경우의 유족급여 지급기준) ① 소속기관장은 산재근로자가 법 제51조에 따른 재요양을 하던 중에 사망하여 수급권자가 제31조에 따라 유족급여를 청구하는 때에는 그 산재근로자의 사망과 재요양의 대상이 된 상병과 상당인과관계가 있는지 여부를 조사하여 유족급여의 지급 여부를 결정하여야 한다.

② 제1항에 따라 조사한 결과 유족급여를 지급하여야 하는 때에 그 수급권자에게 지급할 유족급여의 산정에 적용할 평균임금은 최초의 요양이 종결될 당시에 적용되던 평균임금을 영 제22조에 따라 증감한 금액으로 한다.

제33조(유족보상연금 차액 일시금의 청구) 소속기관장은 법 제65조제1항에 따른 유족이 법 제62조제4항에 따른 유족보상연금 차액일시금을 지급받으려고 하는 때에는 그 유족에게 별지 제16호 서식의 유족보상연금 차액일시금청구서를 제출하게 하여야 한다.

제34조(유족보상연금 수급자격자의 결정 등) ① 소속기관장은 법 제63조제1항 및 영 제61조에 따라 유족보상연금 수급자격자(이하 “수급자격자”라 한다.)를 결정하는 때에는 다음 각 호의 사항을 확인하여야 한다.

1. 법 제63조제1항에 따른 유족 및 영 제61조제1호의 유족에 해당하는지 여부 또는 유족의 연령 등을 확인하기 위한 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 가족관계등록부 및「주민등록법」에 따른 주민등록표

2. 유족이 영 제61조제2호에 해당하는 때에는 주민등록을 달리하였거나 동거하지 않게 된 사실을 확인하는데 필요한 사항

3. 유족이 영 제61조제3호에 해당하는 때에는「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 가족관계등록부 및 사망한 산재근로자로부터 금품이나 경제적 지원을 받은 사실을 확인하는데 필요한 사항<개정 2018.12.12.>

4. 유족 중 법 제63조제1항제4호 및 규칙 제51조에 해당하는 유족이 있는지를 확인하는데 필요한 사항

5. 유족이 법 제63조제1항에 따른 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 확인하기 위하여 필요한 사항

6. 그 밖에 유족보상연금 수급자격자에 해당하는지 여부를 결정하는데 필요한 사항

② 소속기관장은 법 제63조제2항에 따라 산재근로자가 사망할 당시에 태아였던 자가 출생하여 수급자격자로 결정하는 경우에는「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 가족관계등록부에 따라 사실관계를 확인하여야 한다.

제35조(유족보상연금 수급권자의 변경신청 및 연금액의 조정) ① 소속기관장은 유족보상연금의 수급권자가 그 자격을 잃은 경우로서 새로 유족보상연금을 지급받으려는 자가 영 제62조제1항에 따라 유족보상연금 수급권자 변경을 신청하려는 때에는 별지 제17호 서식의 유족보상연금 수급권자 변경신고 및 연금액 조정신청서를 제출하게 하여야 한다.

② 소속기관장은 영 제63조 각 호에서 정한 사유로 말미암아 유족보상연금 수급권자가 유족보상연금액의 조정 신청을 하려는 때에는 별지 제17호 서식의 유족보상연금 수급권자 변경신고 및 연금액조정 신청서를 제출하게 하여야 한다.

제36조(근로자실종․사망확인 및 근로자생존확인 신고 등) ① 소속기관장은 보험가입자가 영 제37조제4항에 따라 소속 근로자에 대한 실종신고를 하거나 같은 조 제5항에 따라 근로자생존신고를 하고자 하는 때에는 그 보험가입자 등에게 별지 제18호 서식의 근로자실종․사망확인서 또는 근로자생존확인신고서에 근로자의 실종이나 사망을 확인하는 서류(근로자실종․사망확인신고에 한정한다)를 첨부하여 신청하게 하여야 한다.

② 소속기관장은 보험급여를 받은 자로부터 근로자 생존확인신고를 받은 때에는 그 사실을 보험가입자에게 알려야 한다.

③ 소속기관장은 법 제39조제1항 및 영 제37조에 따라 근로자가 사망한 것으로 추정하여 보험급여를 지급한 후에 그 근로자가 생존한 것으로 확인되면 별지 제20호 서식에 따라 보험급여를 받은 자에게 보험급여의 반환을 통지하여야 한다.

제37조(유족보상연금 지급정지 및 지급정지 해제의 신청) 소속기관장은 유족보상연금의 수급권자가 3개월 이상 행방불명되어 같은 순위자 또는 다음 순위자가 영 제62조제2항에 따라 유족보상연금의 지급 정지를 신청하거나 유족보상연금의 지급이 정지된 자가 같은 조제3항에 따라 유족보상연금의 지급정지 해제를 신청하고자 하는 때에는 별지 제21호 서식의 유족보상연금 지급정지․해제신청서를 제출하게 하여야 한다.

제38조(수급권자인 유족의 순위 결정) 소속기관장은 법 제65조에 따라 유족 간의 수급권 순위를 결정하는 때에는 다음 각 호의 사항을 확인하여야 한다.

1. 주민등록표, 가족관계증명서, 제적부등본 등으로 직계존․비속 및 형제자매의 관계의 존재 여부

2. 생계를 같이 하고 있는지 여부

3. 유가족 및 사업주 등을 통하여 사실혼 관계 여부

4. 유언장의 유무 및 내용. 이 경우 유언장이 적법하게 작성된 것인지 여부를 확인하여야 한다.

제39조(유족보상연금 수급권자 변경 신고 등에 대한 결정통지) 소속기관장은 영 제62조제1항부터 제3항까지, 영 제63조 및 영 제114조제2항에 따른 신고․신청 등에 대한 결정 내용을 별지 제22호 서식에 따라 통지하여야 한다.

제40조(상병보상연금의 청구 및 처리) ① 소속기관장은 요양급여(법 제51조에 따른 재요양급여를 포함한다)를 받고 있는 산재근로자가 영 제21조제1항에 따라 상병보상연금을 지급받으려고 하는 때에는 그 산재근로자에게 별지 제7호서식의 상병보상연금청구서에 요양을 하고 있는 산재보험 의료기관에서 발급받은 별지 제8호 서식의 중증요양상태진단서를 첨부하여 청구하게 하여야 한다.<개정 2018.12.12.>

② 소속기관장은 중증요양상태등급을 결정하는 경우에는 중증요양상태와 요양급여의 지급 대상이 된 상병과의 의학적 인과관계를 확인하여야 한다. <개정 2018.12.12.>

③ 소속기관장은 중증요양상태등급을 결정하는 때에는 자문의사에게 자문을 하여야 한다. 이 경우 해당 산재근로자의 방사선 검사 자료 등 중증요양상태등급을 결정하는데 필요한 자료를 제시할 수 있다.<개정 2018.12.12.>

④ 소속기관장은 제1항에 따라 산재근로자가 상병보상연금을 청구하면 매월 5일 이내에 전달치의 상병보상연금액을 산정하여 지급하여야 한다. 이 경우 제13조제3항 각 호에서 정한 사항을 확인하여야 한다.

⑤ 소속기관장은 제4항에 따라 상병보상연금을 지급하여야 하는 경우에는 상병보상연금을 최초로 지급할 때에 상병보상연금의 자동지급 대상자로 등록하여 관리하여야 한다.

⑥ 소속기관장은 제4항에도 불구하고 같은 항의 지급일 이전에 산재근로자의 요양이 종결되거나 법 제89조에 따른 수급권 대위에 해당하는 경우, 미지급 보험급여, 산재근로자의 경제적 사정 등으로 지급기일 이전에 상병보상연금을 청구하는 때에는 자동지급 대상자 등록을 해제하고 상병보상연금을 지급하여야 한다.

⑦ 소속기관장은 상병보상연금을 지급받고 있는 산재근로자의 중증요양상태가 변동되어 중증요양상태등급의 변동 신고를 하고자 하는 때에는 그 산재근로자에게 별지 제23호 서식의 중증요양상태 변동신고서에 별지 제8호 서식의 중증요양상태진단서를 첨부하여 신고하게 하여야 한다. 이 경우 중증요양상태등급의 결정에 관하여는 제2항 및 제3항을 준용한다.<개정 2018.12.12.>

⑧ 소속기관장은 상병보상연금 지급 시작일 부터 2년이 지난 경우에는 영 제64조제2항에 따라 직권으로 상병보상연금을 지급받고 있는 수급권자의 중증요양상태등급 변동여부를 확인할 수 있다. 이때 상병보상연금 수급권자가 요양을 하고 있는 산재보험 의료기관으로부터 별지 제8호 서식의 중증요양상태진단서를 제출받아 중증요양상태의 변동여부를 확인하고 새로운 중증요양상태등급에 따른 상병보상연금을 지급할 수 있다. 이 경우 새로운 중증요양상태등급의 결정은 제2항 및 제3항을 준용한다.<개정 2018.12.12.>

⑨ 소속기관장은 규칙 제52조 단서를 적용할 때에 중증요양상태가 발생하거나 변동된 날을 명백히 알 수 있는 날 이후에도 휴업급여 또는 종전의 중증요양상태등급에 따른 상병보상연금을 받은 것으로 확인되면 다음 각 호의 구분에 따라 상병보상연금을 지급한다.<개정 2018.12.12.>

1. 중증요양상태가 발생된 날을 명백히 알 수 있는 날 이후에도 휴업급여를 받은 경우: 중증요양상태가 발생한 날부터 중증요양상태등급을 적용하여 상병보상연금을 지급. 이 경우 이미 지급한 휴업급여액과 상병보상연금의 차액을 지급<개정 2018.12.12.>

2. 중증요양상태가 변동된 날을 명백히 알 수 있는 날 이후에도 종전의 중증요양상태등급에 따른 상병보상연금을 받은 경우: 중증요양상태가 변동된 날부터 변동된 중증요양상태등급을 적용하여 상병보상연금을 지급. 이 경우 중증요양상태등급 변동에 따른 상병보상연금액을 정산하여 지급<개정   2018.12.12.>

제41조(재요양 기간 중의 상병보상연금) 소속기관장은 장해등급 제2급부터 제3급까지에 해당하는 산재근로자가 재요양 중에 법 제69조제4항 단서에 해당하여 상병보상연금을 지급받으려고 하는 때에는 그 산재근로자에게 별지 제23호서식의 중증요양상태 변동신고서를 제출하게 하여야 한다.<개정 2018.12.12.>

제42조(연금의 자동지급 처리 및 연금증서의 교부) ① 소속기관장은 보험급여의 수급권자에게 장해보상연금․진폐보상연금․유족보상연금․진폐유족연금을 지급하기로 결정한 때에는 연금의 자동지급 대상자로 등록하여 관리하고, 그 이후부터는 연금을 자동지급 하여야 한다. 이 경우 공단본부의 연금지급 업무를 담당하는 부서의 장 또는 이사장이 지정하는 소속기관의 장이 일괄하여 지급할 수 있다.

② 소속기관장은 영 제21조제3항에 따라 장해보상연금․진폐보상연금․유족보상연금․진폐유족연금의 수급권자에게 별지 제24호 서식에 따라 연금증서를 내주어야 한다.

제43조(연금 수급권자의 변동사항 확인) ① 소속기관장은 연금 수급권자의 주소지, 계좌번호 등이 변동된 사실을 확인한 경우에는 변동사항을 관리하여야 한다.

② 공단본부 연금지급 업무를 담당하는 부서의 장은 행정안전부, 법원행정처 등 관계 기관으로부터 연금 수급권자(유족보상연금 또는 진폐유족연금의 경우 연금수급자격자를 포함한다. 이하 이 조에서 “연금수급권자등”이라 한다)의 신분변동 사항을 조회하여 그 내역을 해당 소속기관장에게 통보할 수 있다.

③ 제2항에 따라 연금수급권자등의 신분변동 내역을 통보받은 소속기관장은 신속히 사실관계를 확인하고 다음 각 호에 해당하는 조치를 하여야 한다.

1. 연금 자동지급 대상자 해제, 장해보상연금 또는 진폐보상연금 수급권 소멸, 유족보상연금 또는 진폐유족연금 수급자격 상실 처리

2. 연금수급권자등의 신분변동일 이후 보험급여가 과다하게 지급된 경우에는 법 제84조에 따른 부당이득 처리

3. 연금 수급권이 소멸한 이후 법 제57조제5항 및 법 제62조제4항에 따른 연금차액일시금이 발생하는 경우 그 수급권자를 확인하여 청구를 안내

제44조(장례비) ① 소속기관장은 장례비의 수급권자가 영 제21조제1항에 따라 장례비를 지급받으려고 하는 때에는 그 수급권자에게 별지 제15호 서식의 장례비청구서를 제출하게 하여야 한다. 이 경우 법 제71조제1항 단서에 따라 유족이 아닌 사람이 장례를 지내고 장례비를 받으려고 하는 때에는 장례에 실제 든 비용을 증명하는 서류를 제출하게 하여야 한다.

② 법 제71조제1항 단서에서 “그 밖에 부득이한 사유로 유족이 아닌 사람이 장례를 지낸 경우”란 유족의 행방불명 등으로 부득이하게 유족이 아닌 사람이 장례를 지낸 경우를 말한다.

③ 법 제71조제1항 단서에 따라 유족이 아닌 사람이 장례를 지낸 경우에 장례비의 인정 범위는「건전가정의례준칙」제4장에 따른 상례에 따라 실제 지출된 비용으로 한다.

제44조의2(장례비 선지급) ① 소속기관장은 유족이 법 제71조제3항에 따라 장례비를 미리 지급받으려고 하는 경우에는 별지 제15호 서식의 유족급여청구서와 함께 별지 제15호의2 서식의 장례비선지급청구서를 제출하게 하여야 한다.

② 소속기관장은 법 제71조제3항에 따라 장례비를 미리 지급하였으나 근로자가 업무상의 사유로 사망한 것이 아닌 것으로 확인되면 법 제84조에 따라 부당이득으로 징수하여야 한다.

[본조신설 2021.12.23.]

제45조(보험급여의 일시지급 신청 및 확인사항) ① 소속기관장은 대한민국 국민이 아닌 산재근로자가 출국하고자 하여 규칙 제62조제1항에 따라 보험급여를 한꺼번에 지급받으려고 하는 때에는 그 산재근로자에게 별지 제25호 서식의 보험급여 일시지급신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 신청하게 하여야 한다.

1. 출국하여도 치료에 지장을 초래하지 않는다는 의사의 의학적 소견서

2. 항공권 등 출국이 예정되어 있음을 확인할 수 있는 서류. 다만, 신청 당시에 출국이 예정되어 있음을 확인할 수 있는 서류가 없으면 일시지급액을 받기 전에 제출하여야 한다.

② 소속기관장은 제1항에 따라 보험급여의 일시지급 신청을 받은 때에는 출국할 경우 부상 또는 질병의 치료에 지장을 초래하지 아니하는지 여부 및 일시지급을 신청할 당시의 상병상태가 치료를 종결하여야 할 상태에 해당하는지 여부 등을 확인하여야 한다. 이 경우 자문의사에게 자문을 하여야 한다.

③ 소속기관장은 제1항에 따라 보험급여의 일시지급 신청을 받은 때에는 공단으로부터 보험급여의 일시지급액을 지급받은 이후에는 보험급여의 일시지급 신청을 취소할 수 없다는 사실을 설명하여야 한다.

제46조(보험급여의 일시지급액의 산정방법 등) ① 소속기관장은 보험급여의 일시지급액을 산정하는 때에는 규칙 제62조제2항에 따른 산재보험 의료기관을 지정하여 산재근로자에게 요양을 하고 있는 상병의 상태 등에 대하여 신체감정을 받도록 하고, 그 결과 및 제2항에 따른 자문의사회의의 심의 결과를 참작하여 영 제72조에 따라 보험급여의 일시지급액을 산정하여야 한다. 이 경우 공단은 별지 제26호 서식의 신체감정 요구서에 따라 신체감정을 실시하여야 한다.

② 소속기관장은 제1항에 따른 신체감정 결과가 제출되면 신체감정 결과의 타당성이나 그 밖에 신체감정의 결과의 인정 범위 또는 일시지급액 산정에 필요한 사항에 대하여 자문의사회의의 심의를 거쳐야 한다.

③ 소속기관장은 산재근로자가 일시지급을 신청한 이후 일시지급을 결정한 날까지의 기간 중에 요양급여 및 휴업급여를 청구한 때에는 이를 지급한 후 법 제76조제2항제1호 및 제2호의 요양급여 및 휴업급여에서 각각 공제하여 지급할 수 있다.

④ 법 제76조제2항에 따른 상병보상연금과 장해급여의 지급사유가 모두 발생할 것으로 예상되는 경우에는 상병보상연금에 해당하는 금액은 합산하지 아니한다.

⑤ 소속기관장은 제1항에 따라 일시지급액을 산정하여 지급하는 때에는 그 결과를 해당 산재근로자에게 통지하여야 한다. 이 경우 일시지급을 신청할 당시에 해당 산재근로자의 요양을 담당하고 있던 산재보험 의료기관에는 일시지급을 결정한 날 이후에는 해당 근로자에게 치료를 하더라도 그 비용을 공단에 청구할 수 없다는 사실을 알려야 한다.

⑥ 규칙 제62조제2항에 따른 신체감정에 드는 비용 중 신체감정 결과에 대한 소견서의 비용은 같은 규칙 제10조제1항에 따른 산업재해보상보험 요양급여기준에 따른다.

제47조(장해특별급여 및 유족특별급여) ① 소속기관장은 수급권자가 법 제78조에 따른 장해특별급여 또는 법 제79조에 따른 유족특별급여를 지급받으려고 하는 때에는 그 수급권자에게 별지 제27호 서식의 장해․유족특별급여청구서에 장해․유족특별급여합의서를 첨부하여 청구하게 하여야 한다.

② 소속기관장은 수급권자에게 장해특별급여 또는 유족특별급여를 지급한 때에는 보험가입자로부터 별지 제28호 서식에 따른 납부서약서를 제출받아야 한다.

제48조(다른 보상이나 배상과의 조정방법) ① 보험급여의 수급권자가 동일한 사유로「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 보험급여에 상당하는 금품을 받은 경우로서 영 제76조에 따라 그 받은 금품과 보험급여를 조정하는 경우에는 받은 금품의 종류와 법률적 성질이 같은 보험급여의 종류를 각각 비교하여 조정하여야 한다. 이 경우 보험급여의 수급권자가 받은 금품의 성질이 불분명한 경우에는 수급권자 및 이해관계인에게 상당한 기간을 정하여 문서로 그 금품의 성질에 대한 사실 확인을 요청하여야 한다.

② 제1항에 따라 보험급여의 수급권자가 받은 금품과 보험급여를 조정하는 때에 받은 금품의 종류와 그에 대응하는 보험급여는 다음 각 호와 같다.

1. 치료비(향후 치료비를 포함한다), 의지․보조기대, 이송비 등 요양에 따른 금품: 요양급여(간병료 제외) <개정 2021.07.02.>

2. 요양기간 중의 간병비에 해당하는 금품: 요양급여 중 간병료 <개정 2021.07.02.>

3. 치료종결 후의 간병비에 해당하는 금품: 간병급여

4. 장례비용에 해당하는 금품: 장례비

5. 노동능력 상실에 따른 보상 또는 배상에 해당하는 금품: 휴업급여 또는 상병보상연금, 장해급여, 진폐보상연금, 유족급여, 진폐유족연금

제49조(미지급 보험급여의 청구) ①소속기관장은 보험급여의 수급권자가 사망하여 그 수급권자의 유족이 법 제81조에 따른 미지급 보험급여를 지급 받으려고 하는 때에는 그 유족에게 별지 제29호 서식의 미지급보험급여청구서를 제출하게 하여야 한다.<개정 2018.12.12.>

② 제1항에도 불구하고 유족이 제31조제1항 및 제31조의2제1항에 따라 제출한 별지 제15호 서식의 유족급여(진폐유족연금)청구서에 미지급보험급여에 대한 청구 의사를 표시한 경우에는 미지급보험급여를 청구한 것으로 본다.<개정 2018.12.12.>

제4장  수급권의 대위 사실 확인 조사

제50조(수급권 대위 조사․확인) ①소속기관장은 영 제82조에 따라 보험가입자가 보험급여 수급권을 대위하여 보험급여를 지급받으려고 하는 때에는 그 보험가입자에게 별지 제30호 서식의 보험급여 대체지급청구서를 제출하게 하여야 한다. 이 경우 소속기관장은 보험급여의 종류, 수급권을 대위 받은 금액, 대체지급 증명 여부 등을 철저히 확인하여야 한다.

② 소속기관장은 수급권의 대위에 따라 장해급여, 진폐보상연금 및 유족급여, 진폐유족연금을 보험가입자에게 지급하는 경우에는 출장 또는 우편 등의 방법으로 대위받은 금액과 수령일자, 수령 장소, 금품수수 영수증 및 현금수령 여부 등을 확인하여야 한다.

③ 소속기관장은 수급권의 대위에 따라 요양비, 휴업급여 및 상병보상연금을 보험가입자에게 지급할 때에 그 보험급여액이 5,000,000원 이상이면 제2항에 따라 그 내용을 조사․확인하여야 하고, 5,000,000원 미만이면 제1항에 따라 그 내용을 조사․확인하여야 한다.

④ 소속기관장은 보험가입자에게 수급권 대위에 따른 보험급여를 지급하는 경우로서 그 보험가입자에게 징수하여야 할 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료 징수 등에 관한 법률」에 따른 산재보험료, 그 밖의 징수금과 체납처분비 또는 법 제84조에 따른 부당이득징수금이 있는 때에는 산재보험료, 그 밖의 징수금과 체납처분비 또는 부당이득징수금에 우선 충당하고 남은 금액을 지급하여야 한다.

제5장  보험급여원부의 관리

제51조(보험급여 원부의 작성) 소속기관장은 영 제83조에 따른 보험급여 원부를 작성하는 때에는 아래사항을 포함하여 전산으로 관리하여야 한다.

1. 산재근로자(수급권자 포함)인적사항

2. 재해관련 사항(재해일자, 재해경위, 상병명 등)

3. 사업장 정보

4. 보험급여 산정 및 지급내역

5. 요양내역

6. 그 밖에 필요한 사항

② <삭제>

제52조(작성 및 기재시기) <삭제>

제53조(기재 요령) <삭제>

제54조(작성의 책임) <삭제>

제55조(정정 등의 방식) <삭제>

제56조(보존연한) <삭제>

제57조(원부관리대장의 기록․비치) <삭제>

제58조(원부색인표 작성)<삭제>

제59조(원부의 재작성) <삭제>

제60조(원부의 활용) <삭제>

제61조(원부열람․증명대장 기록) <삭제>

제62조(소속기관장의 책임) <삭제>

제63조(지도감독) <삭제>

제6장 업무처리의 관할

제64조(평균임금 산정 및 정정 등에 관한 업무) ① 최초 평균임금의 산정 및 정정은 사업장 관할 소속기관장이 처리한다. 다만 산재근로자가 재요양을 한 경우 재요양에 따른 평균임금의 산정 및 정정은 재요양급여 신청을 처리한 소속기관장이 처리한다.

② 제1항에도 불구하고 진폐근로자의 최초(재요양) 평균임금 산정 및 정정은 진폐보상부가 소속된 소속기관장이 처리한다. 다만, 평균임금이 산정되지 아니한 진폐근로자의 진폐유족연금(1회분) 처리를 위한 평균임금 산정은 사업장 관할 소속기관장이 처리한다. 〈신설 2021. 2. 3〉

③ 제1항 및 제2항에 따라 평균임금을 정정하는 때에는 제64조의2에도 불구하고 정정된 평균임금의 증감처리 및 제3조제2항 후단에 따른 보험급여의 지급은 해당 산재근로자의 평균임금의 정정을 처리한 소속기관장이 처리한다.〈개정 2021. 2. 3〉

제64조의2(평균임금 증감 처리 등에 관한 업무) ① 휴업급여․상병보상연금을 지급할 때의 평균임금의 증감은 산재근로자가 요양을 하고 있는 산재보험 의료기관을 관할하는 소속기관장(이하 “산재보험 의료기관 관할 소속기관장”이라 한다)이 처리한다.

② 장해보상일시금, 장해보상연금, 진폐보상연금을 지급할 때의 평균임금의 증감은 장해보상일시금, 장해보상연금, 진폐보상연금의 지급을 결정한 소속기관장이 처리한다.

③ 유족보상일시금, 유족보상연금·장례비를 지급할 때의 평균임금의 증감은 제71조에 따라 유족급여·장례비의 지급을 결정한 소속기관장이 처리한다. 〈개정 2021. 2. 3〉

④ 제1항부터 제3항에 따른 평균임금을 증감하는 때에 제4조제4항 후단에 따른 보험급여의 지급은 해당 산재근로자의 평균임금의 증감을 처리한 소속기관장이 지급한다.

⑤ 제1항부터 제4항까지의 규정에도 불구하고 진폐근로자의 평균임금 증감 및 보험급여의 차액 지급은 진폐보상부가 소속된 소속기관장이 처리한다. 〈신설 2021. 2. 3.〉

제65조(직업병에 걸린 근로자의 평균임금의 산정특례에 관한 업무) 영 제25조제6항에 따른 직업병에 걸린 근로자의 평균임금산정특례 신청은 산재근로자의 소속 사업장을 관할하는 소속기관장이 처리한다. 다만, 진폐근로자의 평균임금산정특례 신청은 진폐보상부가 소속된 소속기관장이 처리한다. 〈개정 2021. 2. 3〉

제66조(휴업급여의 청구 및 지급에 관한 업무) 휴업급여의 청구 및 지급에 관한 업무는 다음 각 호에 따른 소속기관장이 처리한다. <개정 2020.12.04.>

1. 최초로 요양하는 경우의 1회분: 사업장 관할 소속기관장 또는 의료기관 관할 소속기관장 중 먼저 접수받은 소속기관장. 다만, 평균임금이 산정되지 아니한 경우에는 사업장 관할 소속기관장

2. 재요양을 하는 경우의 1회분: 의료기관 관할 소속 기관장. 다만 평균임금이 산정되지 아니한 경우에는 재요양급여 신청을 처리한 소속기관장

3. 2회분 이후: 청구 당시 의료기관 관할 소속기관장

제67조(부분휴업급여의 청구 및 지급에 관한 업무) 부분휴업급여의 청구 및 지급에 관한 업무는 제66조에 따라 휴업급여의 청구 및 지급에 관한 업무를 담당하는 소속기관장이 처리한다.

제68조(장해보상일시금 또는 장해보상연금의 청구 및 지급에 관한 업무) ① 장해보상일시금 또는 장해보상연금의 청구 및 지급에 관한 업무는 산재근로자가 요양을 종결한 의료기관 관할 소속기관장이 처리한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 산재근로자의 소속 사업장을 관할하는 소속기관장이 처리한다. <개정 2020.12.04.>

1. 장해급여 청구가 업무상의 재해 여부의 판단을 필요로 하는 최초의 청구인 경우

2. 소음성난청 등의 상병으로 요양 없이 장해급여를 청구하는 경우

② 제1항에도 불구하고 진폐근로자의 장해보상일시금 또는 장해보상연금의 청구 및 지급에 관한 업무는 진폐보상부가 소속된 소속기관장이 처리한다. 〈신설 2021. 2. 3〉

제68조의2(진폐보상연금의 청구 및 지급에 관한 업무) 진폐보상연금의 청구 및 지급에 관한 업무는 진폐보상부가 소속된 소속기관장이 처리한다. 〈개정 2021. 2. 3〉

제69조(장해등급 등의 재판정 및 재판정에 따른 장해급여 또는 진폐보상연금의 지급에 관한 업무) 장해등급 등의 재판정 및 재판정에 따른 장해급여 또는 진폐보상연금의 지급에 관한 업무는 해당 재판정 대상자의 장해등급 등을 최종적으로 결정한 소속기관장이 처리한다. 다만, 진폐근로자의 장해등급 등의 재판정 및 재판정에 따른 장해급여 또는 진폐보상연금의 지급에 관한 업무는 진폐보상부가 소속된 소속기관장이 처리한다. 〈개정 2021. 2. 3〉

제69조의2(재요양 종결 후의 장해보상연금 지급 및 장해등급 재판정에 관한 업무) ① 재요양 후 종결하여 장해등급이 변경된 경우 변경 장해등급에 따른 장해보상연금 지급 및 재판정에 관한 업무는 그 장해등급을 변경 결정한 소속기관장이 처리한다. 다만, 재요양 후 장해등급이 변경되지 아니한 경우에는 최종 장해등급을 결정한 소속기관장이 처리한다.

② 제1항에도 불구하고 진폐근로자의 변경된 장해등급에 따른 장해보상연금, 진폐보상연금 지급 및 재판정에 관한 업무는 진폐보상부가 소속된  소속기관장이 처리한다. 〈신설 2021. 2. 3〉

제70조(간병급여의 청구 및 지급에 관한 업무) 간병급여의 청구 및 지급에 관한 업무는 제68조에 따라 장해보상일시금 또는 장해보상연금의 청구 및 지급에 관한 업무를 담당한 소속기관장이 처리한다.

제71조(유족급여․진폐유족연금․장례비 청구서 처리업무 관할) 유족급여․진폐유족연금․장례비의 청구 및 지급에 관한 업무는 다음 각 호 중 접수받은 소속기관장이 처리한다. 다만, 업무상 재해 여부가 결정되기 이전 또는 평균임금이 산정되지 아니한 경우에는 제1호에 따른다.

1. 사업장 관할 소속기관장

2. 산재보험 의료기관에서 요양급여를 받고 있던 중에 사망하는 경우에는 요양을 승인 받은 최종 산재보험 의료기관 관할 소속기관장

3. 산재근로자가 요양급여를 받은 이후 의료기관에서 사망한 경우에는 의료기관 소재지 관할 소속기관장(의료기관이 아닌 곳에서 사망한 경우에는 사망 당시 주소지 관할 소속기관장)

제72조(상병보상연금의 청구 및 지급에 관한 업무) 상병보상연금의 청구 및 지급, 중증요양상태의 결정 등에 관한 업무는 산재근로자가 요양을 하고 있는 산재보험 의료기관 관할 소속기관장이 처리한다.

제73조(보험급여의 일시지급에 관한 업무) 대한민국 국민이 아닌 근로자의 보험급여의 일시지급 신청에 관한 업무는 보험급여의 일시지급 신청 당시 의료기관을 관할하는 소속기관장이 처리한다. <개정 2020.12.04.>

제74조(장해․유족특별급여의 청구 및 지급에 관한 업무) 장해특별급여 또는 유족특별급여의 청구 및 지급에 관한 업무는 사업장 관할 소속기관장이 처리한다.

제75조(수급권자의 출국 또는 입국신고 등에 관한 업무) 대한민국 국민인 장해보상연금, 진폐보상연금 수급권자 또는 유족보상연금, 진폐유족연금 수급권자의 출국 신고 또는 출국한 수급권자의 입국 신고,  수급권 또는 수급자격과 관련된 사항의 신고 및 처리 등에 관한 업무는 해당 수급권자에 대한 연금지급 업무를 담당하고 있는 소속기관장이 처리한다.

제7장 보칙

제76조(평균임금 산정시 소수점 이하의 처리) ① 법 제5조제2호에 따른 평균임금을 산정할 때 원 단위 미만은 소수점 이하 셋째자리에서 반올림한다.

② 평균임금을 산정하기 위하여 임금총액을 계산할 때 평균임금 산정대상인 임금이 월정액으로 지급되는 경우로서 평균임금의 산정대상 기간 첫 달과 마지막 달이 1개월에 미치지 못하면 그 월의 총 일수에 대한 평균임금 산정대상이 되는 일수의 비율에 해당하는 금액을 산입한다. 이 경우 원 단위 미만은 소수점 이하 첫째자리에 반올림한다.

제77조(보험급여 지급일수 산정시 소수점 이하의 처리) 보험급여의 지급을 위하여 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 일수를 산정하는 때에 1일 미만의 일수가 있으면 계산의 최종단계를 기준으로 소수점 이하 셋째자리에서 반올림한다.

1. 영 제53조제4항제2호에 따라 가중장해의 장해급여를 지급하기 위하여 해당 장해보상일시금의 지급일수에 100분의 22.2를 곱한 일수를 산정하는 경우

2. 영 제57조제2항에 따라 장해등급 재판정 대상자에게 장해보상일시금을 지급하기 위하여 이미 지급한 장해보상연금의 지급일수를 산정하는 경우

3. 영 제58조제2항에 따라 장해보상연금을 받고 있던 자에게 장해보상일시금을 지급하기 위하여 이미 지급한 장해보상연금의 지급일수를 산정하는 경우

4. 장해보상일시금을 지급받은 자가 재요양 후에 장해등급이 높아져 장해보상연금의 대상자가 되어 영 제58조제3항제1호에 따른 지급정지 일수를 산정하는 경우

5. 장해보상연금 또는 유족보상연금의 수급권이 소멸되어 차액일시금을 산정하기 위하여 이미 지급된 연금 일수를 산정하는 경우

6. 삭제

제78조(보험급여의 소수점 이하의 처리) ① 휴업급여 또는 상병보상연금을 지급하는 경우 1일당 휴업급여액 또는 1일당 상병보상연금액에서 지급일수를 곱하여 산정한다. 이 경우 1일당 휴업급여액 또는 1일당 상병보상연금액을 산정할 때 원 단위 미만은 소수점 이하 첫째자리에서 반올림 한다.

② 제1항 후단의 규정에 불구하고 1일당 부분휴업급여액이 법 제53조제1항에 따른 취업시간에 대한 부분휴업급여액과 법 제53조제2항에 따른 미취업시간에 대한 부분휴업급여액을 합한 금액일 경우 그 각각의 금액을 원 단위 미만은 소수점 이하 첫째자리에서 반올림한 후 합산하여 산정한다.

③ 법 제56조제3항에 따른 휴업급여를 산정하기 위하여 필요한 1일당 휴업급여액, 1일당 장해보상연금액, 장해보상연금 적용 평균임금의 100분의 70의 경우 그 각각의 금액에 대하여 원 단위 미만은 소수점 이하 첫째자리에서 반올림 한다.

④ 제1항을 적용할 때에 고령자에 대하여는 법 별표1 또는 법 별표 5에 따른 연령별 감액기준에 따라 산정한 금액을 1일당 휴업급여 지급액 또는 1일당 상병보상연금액으로 한다.

제79조(연금 수급권자의 출국 신고 등) ① 소속기관장은 장해보상연금, 진폐보상연금의 수급권자 또는 유족보상연금, 진폐유족연금의 수급권자가 법 제115조제1항에 따라 출국을 신고하거나 출국한 수급권자가 입국하는 때에는 그 수급권자에게 별지 제32호 서식의 수급권자출국․입국신고서를 제출하게 하여야 한다.

② 소속기관장은 외국에 거주하는 연금의 수급권자가 법 제115조제2항 및 영 제115조에 따라 수급권 또는 수급자격과 관련된 사항을 신고하려고 하는 때에는 별지 제33호 서식의 외국거주자 수급권신고서에 규칙 제73조제1항에 따른 서류를 첨부하여 신고하게 하여야 한다.

③ 소속기관장은 연금 수급권자가 제1항에 따라 출국을 신고한 때에는 출국한 국가, 출국일 등 출국에 관련된 사항을 등록하여 관리하여야 한다.

④ 이사장은 출국한 연금 수급권자에 대하여는 주기적으로 관계 기관에 국적 상실 여부 등을 확인하여 그 결과를 소속기관장에게 통보할 수 있다. 이 경우 통보받은 소속기관장은 필요한 조치를 하여야 한다.

제80조(보험급여의 일시중지 및 일시중지 해제의 통지) 소속기관장은 법 제120조에 따라 보험급여의 지급을 일시중지하거나 일시중지를 해제하는 때에는 그 사유 및 내용을 별지 제34호 서식에 따라 해당 산재근로자에게 통지하여야 한다.

제81조(휴업급여 등 보험급여의 지급, 부당이득의 징수 등 이 규정에서 정한 사항에 대한 기록의 관리 방법) 소속기관장은 법․영․규칙․이 규정에 따라 휴업급여 등 보험급여의 지급에 관한 사항 등 기록․관리하여야 할 사항에 대하여는 서면 또는 공단의 보험급여의 지급업무를 처리하는 전산시스템으로 기록․관리하여야 한다.

부칙<개정 2008.7.1.>

이 규정은 2008년 7월 1일부터 시행한다.

부칙<개정 2009.6.8.>

이 규정은 2009년 6월 8일부터 시행한다.

부칙<개정 2010.6.28.>

이 규정은 2010년 7월 5일부터 시행한다.

부칙<개정 2010.12.10.>

이 규정은 2010년 11월 21일부터 시행한다.

부칙<개정 2011.5.12.>

이 규정은 2011년 5월 12일부터 시행한다.

부칙<개정 2011.9.1.>

이 규정은  2011년 9월 1일부터 시행한다.

부칙<개정 2012.4.13.>

이 규정은  2012년 4월 13일부터 시행한다.

부칙<개정 2013. 12 . 31 .>

제1조(시행일) 이 규정은 2014년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(장해보상연금 수급권 소멸된 날의 적용례) 제17조의4 규정은 시행일 이후 장해등급 변경 결정이 있는 사람부터 적용한다.

부칙<개정 2014.11.5.>

제1조(시행일) 이 규정은  2014년 11월 5일부터 시행한다.

제2조(보험급여원부의 보관) 소속기관장은 수기로 작성된 과거 보험급여원부는 영구히 보전하여야 한다.

부칙<개정 2015.6.1.>

이 규정은  2015년 6월 1일부터 시행한다.

부칙<개정 2015.12.4.>

제1조(시행일) 이 규정은 2015년 12월 4일부터 시행한다.

제2조(대리인 선임 등에 관한 적용례) 제9조의2 및 제9조의3 개정규정은 이 규정 시행일 이후 접수되는 보험급여 청구서부터 적용한다.

부칙<개정 2016.7.1.>

이 규정은 2016. 6. 30.부터 시행한다. 다만, 제6조제1항, 제7조제1항의 개정규정은 2016년 7월 1일부터 시행한다.

부칙<개정 2017.12.27.>

이 규정은 2018. 1. 1.부터 시행한다.

부칙<개정 2018.12.12.>

이 규정은 2018. 12. 13.부터 시행한다.

부칙<개정 2019.8.12.>

이 규정은 2019. 8. 12 .부터 시행한다.

부칙<개정 2020.12.04.>

이 규정은 2020년 12월 4일 부터 시행한다.

부칙<개정 2021.2.3.>

제1조(시행일) 이 규정은 2021년 2월 3일부터 시행한다. 다만, 제64조제2항 및 제3항, 제64조의2제5항, 제65조 단서, 제68조제2항, 제68조의2, 제69조 단서, 제69조의2제2항의 개정규정은 「직제규정시행세칙」(제58차 개정)의 관련규정의 시행일부터 시행한다.

부칙<개정 2021.07.02.>

이 규정은 2021년 7월 2일부터 시행한다.

부칙<개정 2021.12.23.>

이 규정은 2022년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 별지 제13호서식, 별지 제15호서식, 별지 제16호서식부터 별지 제18호서식까지, 별지 제29호서식 및 제33호서식의 개정규정은 대법원과의 가족관계등록 전산정보자료 공동이용 연계가 완료된 이후부터 시행한다.

[별표 1] <개정 2021. 2. 3.>

난청의 측정을 위한 검사항목과 검사담당 의료기관의 인력 및 시설기준(제19조관련)

1. 검사항목

가. 기본검사

(1) 이비인후과 의사의 이학적검사

(2) 순음청력검사

(3) 언어청력검사

(4) 임피던스(Impedance)청력검사

(5) 뇌간유발반응청력검사(ABR)

나. 보완검사(의학적 필요성이 인정되는 경우)

(1) 삭제<2020.12.04.>

(2) 이음향방사검사(Otoacoustic Emission)

(3) 삭제<2021. 2. 3.>

(4) 방사선학적 검사

(5) 기타 의사가 의학적으로 필요하다고 판단하는 검사

2. 검사담당 의료기관의 인력 및 시설기준

가. 인력기준

(1) 이비인후과 전문의 1인 이상

(2) 청능사 또는 청각사 1인 이상. 다만, 청능사 또는 청각사가 없는 경우 청력검사업무에 3년 이상 종사한 경력이 인정되고 관련단체에서 실시하는 보수교육을 매년 1회 이상 받은 사람을 청각사로 본다. <개정 2021. 2. 3.>

나. 시설기준

(1) 청력검사실

35㏈ SPL(A) 이하의 소음수준을 유지하고, 전압안정장치(AVR), 무정전송전장치(UPS), 전자파 방해방지시설 및 진동방지시설을 갖추어야 한다.

(2) 방음실

청력검사실 내부소음을 40dB 이상 감쇄시킬 수 있어야 한다.

(3) 검사장비

(가) 순음 및 언어청력검사기(Pure tone ＆ Speech Audiometer)

(나) 임피던스청력검사기(Impedance Audiometer)

(다) 뇌간유발반응청력검사기(Evoked Response Audiometer)

(라) 이음향방사검사기(Otoacoustic Emission Analyzer)

(마) 삭제 <2020.12.04.>

[별표 2] <개정 2020.12.04.>

신체관절의 운동각도 측정방법(제20조관련)

1. 일반원칙

가. 신체관절의 운동각도를 측정함에 있어 각 관절에 의하여 각 부위의 중앙으로 연결되는 선을 축선 및 축심으로 한다.

나. 운동기능장해는 그 관절의 기질적 손상 이외에 여러가지 원인으로 인하여 일어날 수 있으므로 그 장해의 원인을 밝힌 후에 측정하여야 한다.

다. <삭제>

라. 골절부위에 금속물 등을 사용하여 고정한 상태에서 치유 후 신체관절에 운동기능장해가 남고 그 기능장해가 금속물을 사용한 관절내 고정으로 남은 경우에는 금속물 등을 제거한 후 장해등급을 결정하여야 한다.  다만, 치유 후 남은 운동기능장해가 그 금속물의 고정과 무관하거나, 계속 고정하여야 하는 등 고정된 상태에서의 장해평가가 의학적으로 타당한 경우에는 고정된 상태에서 장해등급을 결정할 수 있다.

마. 운동제한정도는 신체관절의 측정부위별 각 방향 운동가능영역의 총합을 산출한 후, 이를 비장해인의 표준운동각도의 총합과 비교하여 판단한다. 다만, 척주부위는 예외로 한다.

바. 검사자가 운동기능장해에 대해 능동적 운동 또는 수동적 운동에 의한 방법으로 측정한 경우에는 그 측정방법에 대한 근거를 제시하여야 한다.

2. 측정방법

가. 팔

(1) 어깨관절

(가) 앞위쪽올리기 : 검사대 위에 누워 아래팔 손바닥 면이 검사대에 닿는 상태를 중립위로 한 다음 각도기의 중심을 어깨관절의 중심에 맞추고 두 팔을 들어올려 측정한다.

(나) 뒤쪽올리기 : 검사대 위에 엎드려 아래팔 손바닥 면이 검사대에 닿는 상태를 중립위로 한 다음 각도기의 중심을 어깨관절의 중심에 맞추고 두 팔을 들어올려 측정한다.

(다) 옆위쪽올리기 및 모으기 : 검사대 위에 누워 아래팔을 차렷 자세로 중립위로 한 다음 각도기의 중심을 어깨관절 위에 놓고 옆위쪽올리기의 경우 팔을 옆으로 들어올리는 동작으로, 모으기의 경우 팔을 옆위쪽올리기의 반대방향으로 들어올리는 동작으로 측정한다.

(라) 안쪽돌리기 및 바깥쪽돌리기 : 검사대 위에 누워 팔을 90도 앞위쪽올리기하고 팔꿈치관절을 90도 유지하는 상태를 중립위로 한 다음 안쪽돌리기의 경우 아래팔의 손바닥면이 검사대 위에 닿게 하려는 동작으로, 바깥쪽돌리기의 경우 아래팔의 손등면이 검사대 위에 닿게 하려는 동작으로 측정한다.

(2) 팔꿈치관절

(가) 펴기 및 굽히기 : 검사대 위에 누워 팔을 펴고 아래팔을 손등면이 검사대에 닿는 상태를 중립위로 한 다음 각도기의 중심을 팔꿈치관절에 대고 아래팔을 굽혀 측정하되, 펴기운동의 결함(굽히기 오그라듦)이 있으면 그 각도를 측정한다.

(나) 안쪽돌리기 및 바깥쪽돌리기 : 검사대 위에 누워 팔꿈치관절을 90도로 유지하는 상태를 중립위로 한 다음 아래팔을 안쪽돌리기 및 바깥쪽돌리기시켜 측정한다.

(3) 손목관절

(가) 손등쪽굽히기 : 각도기를 손바닥 셋째손가락과 넷째손가락 사이에 붙이고 손목을 최대한도로 뒤로 젖히게 한 다음 측정한다.

(나) 손바닥쪽굽히기 : 각도기를 손등에 대고 손목을 최대한도로 굽힌 다음 측정한다.

(다) 손목의요골쪽 굽히기 및 손목의척골쪽 굽히기 : 손을 검사대 방향으로 한 상태에서 각도기의 중심을 손목에, 각도기 막대를 셋째손가락에 따라 놓은 다음 요골쪽 굽히기 및 척골쪽 굽히기하여 각도를 측정한다.

(4) 손허리손가락관절(중수지관절)

(가) 엄지손가락의 경우 손목관절을 중립위로 한 다음 각도기를 손허리손가락관절 옆면에 대고 손가락을 굽히기시켜 측정한다.

(나) 그 외의 손가락의 경우 손목을 중립위로 한 다음 각도기를 손등쪽 손허리손가락관절에 대고 주먹을 쥐는 동작으로 측정한다.

(5) 손가락관절(엄지손가락) : 손목관절을 중립위로 한 다음 각도기를 엄지손가락 손등쪽 손가락관절에 대고 손가락을 굽히기시켜 측정한다.

(6) 제1손가락관절(몸쪽손가락뼈마디관절) : 손목관절을 중립위로 한 다음 각도기를 손등쪽 제1손가락관절에 대고 손가락을 굽히기시켜 측정한다.

(7) 제2손가락관절(끝쪽손가락뼈마디관절) : 손목관절을 중립위로 한 다음 각도기를 손등쪽 제2손가락관절에 대고 손가락을 굽히기시켜 측정한다.

나. 다리

(1) 엉덩관절

(가) 펴기 : 검사대 위에 엎드린 상태를 중립위로 한 다음 측정하려는 다리를 들어 올려 측정한다.

(나) 굽히기 : 검사대 위에 누워 반대측 엉덩관절을 굽히기하여 고정시키고, 측정하려는 다리를 이완시킨 상태를 중립위로 한 다음 엉덩관절을 굽히기시켜 측정한다.

(다) 모으기 및 벌리기 : 검사대 위에 누워 반대측 엉덩관절을 굽히기하여 고정시키고 측정하려는 다리를 이완시킨 상태를 중립위로 한 다음 엉덩관절을 모으기 및 벌리기시켜 측정한다.

(라) 안쪽돌리기 및 바깥쪽돌리기 : 검사대 위에 중립위로 누워 수직상태의 발뒤꿈치 중심에 각도기의 중심을 맞추고 각도기의 막대가 둘째, 셋째발가락 사이에 오도록 한 다음 엉덩관절을 안쪽돌리기 및 바깥쪽돌리기시켜 측정한다.

(2) 무릎관절 : 검사대 위에 누워 다리를 편 상태를 중립위로 한 다음 무릎관절을 굽히기시켜 각도를 측정하되, 펴기운동의 결함(굽히기 오그라듦)이 있으면 그 각도를 측정한다.

(3) 발목관절

(가) 발등쪽굽히기 및 발바닥쪽굽히기 : 발목관절의 90도 상태를 중립위로 한 다음 외과부에 각도기의 중심을 대고 발목관절을 발등쪽굽히기 및 발바닥쪽굽히기시켜 측정한다.

(나) 안쪽뒤집기 및 바깥쪽뒤집기 : 발목관절의 90도 상태를 중립위로 한 다음 발목관절을 안쪽뒤집기 및 바깥쪽뒤집기시켜 측정한다.

(4) 발허리발가락관절(중족지관절) : 무릎관절을 45도, 발목관절을 90도로 놓은 상태를 중립위로 한 다음 발등쪽굽히기의 경우 각도기를 발가락 바닥에 대고 발가락을 발등쪽굽히기시켜 측정하며, 발바닥쪽굽히기의 경우 각도기를 발가락등에 대고 발가락을 발바닥쪽굽히기시켜 측정한다.

(5) 발가락관절(엄지발가락) : 무릎관절을 45도, 발목관절을 90도로 놓은 상태를 중립위로 한 다음 각도기를 발가락등에 대고 발가락을 굽히기시켜 측정한다.

(6) 제1발가락관절 : 각도기를 발가락등에 대고 발가락을 굽히기시켜 측정한다.

[별지 제1호 서식]<개정 2018.12.12., 2019.8.12., 2020.12.04.>

산업재해보상보험법

평균임금

[ ] 증감

[ ] 정정

신청 및 보험급여 차액 청구서

접수번호

접수일

처리기간 7일

산  재 근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

수령계좌

수령계좌를 변경 하시겠습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

수령희망은행 및 계좌번호:                                (예금주 :             )

[  ] 보통계좌

[  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

증감 또는 정정 사유

보험급여 차액청구

[  ] 휴업급여           [  ] 상병보상연금          [  ] 장해급여

[  ] 유족급여   [  ] 장례비    [  ] 진폐보상연금    [  ] 진폐유족연금

위 본인은 보험급여의 산정과 관련된 평균임금의 증감/정정을 신청하오니, 이에 따른 보험급여의 차액분이 있으면 지급하여 주시기 바랍니다.

20      년    월      일

청구인                    (서명 또는 인)☎

대리인                    (서명 또는 인)☎

근로복지공단                       지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제2호 서식]<개정 2018.12.12., 2020.12.04.>

받는사람 귀하 주 소 □□□□□
산 업 재 해 보 상 보 험 평균임금 ( )결정통지서 (제 회)
재 해 자 성 명		생년월일
소 속 사 업 장 명		보험관리번호
증감전 평균임금		변 동 비 율
증감후 평균임금		적 용 일 자
위와 같이 통지합니다. 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 □
※ 참고 1. 이 결정에 이의가 있을 경우에는 심사청구 또는 행정소송법에 따라 행정소송을 제기할 수 있습니다. 2. 심사를 청구할 경우에는 이 결정서를 받은 날부터 90일이내에 해당 결정을 행한 공단의 관할지역본부(지사)를 거쳐 공단에 제기하시기 바랍니다.

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제3호 서식] <개정 2018.12.12.>

산업재해보상보험법

통상근로계수 적용제외 신청서

접수번호

접수일

처리기간 7일

산  재 근로자

성명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

재해당시 1개월간

근무내역

사업장명

(공사현장명)

근무기간(일수)

연락처

산업재해보상보험법 시행령 제24조에 따라 통상근로계수 적용제외 신청을 합니다.

20      년    월      일

신청인:                    (서명 또는 인)☎

대리인:                     (서명 또는 인)☎

근로복지공단                       지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제4호 서식] <개정 2018.12.12.>

받는사람 귀하 주 소 □□□□□
산 업 재 해 보 상 보 험 통상근로계수적용제외 결정통지서
산재근로자	성 명	생년월일		주 소
평균임금산정사유발생연월일			년 월 일
결정내역			통상근로계수 적용여부
			평균임금		원 전
불인정 사유
산업재해보상보험법시행령 제24조에 따라 위와 같이 결정하여 통지합니다. 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 (인)

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제5호 서식] <개정 2018.12.12.>

산업재해보상보험법

평균임금 산정 특례 신청서

접수번호

접수일

처리기간 10일

산  재 근로자

성명

생년월일

년

월

일

직종

재해발생일

년

월

일

사업장 개요

사업장명

업종

소재지

근로자수

명

신청사유

[  ] 특례 평균임금이 높음     [  ] 사업장 휴 ․ 폐업     [  ] 퇴직 등

산업재해보상보험법시행령 제25조제6항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월    일

신 청 인          (서명 또는 인)☎

대 리 인          (서명 또는 인)☎

근로복지공단                       지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제6호 서식] <개정 2018.12.12., 2020.12.04., 2021.07.02.>

근로복지공단             장

■ 요양절차, 보험급여 안내는 뒷면을 참고하시고, 자세한 내용은 공단 홈페이지, 고용산재보험 토탈서비스(https://total.comwel.or.kr)를 이용하시거나 고객지원센터(1588-0075)로 문의바랍니다.

■ 통지구분이 「요양」일 경우에만 약 처방전과 함께 이 통지서를 약국에 제시하여 의약품을 구입하실 수 있습니다.

■ 우리 공단은 산재환자를 위해 재해발생에서부터 요양･보상 및 사회복귀까지 환자특성과 요양단계에 따라 『산재보상 맞춤형통합서비스』로 최적의 의료･재활 지원서비스를 제공하겠습니다.

주    소 :

받는사람 :                                     귀중

반송처 :

산 업 재 해 보 상 보 험

요양․보험급여 결정 통지서

관리번호

사업개시번호

통지구분

■

소속사업장명

공사명

산재근로자명

생년월일

재해발생일

결정사항

처리결과

원부번호

※ 통지구분: 「요양」, 「보험급여」에 따라 각각 해당사항을 전산 출력하여 기록됨

※ 결정사항: 통지구분에 따라 각각 아래 해당사항을 전산 출력하여 기록됨

□ 통지구분이 「요양」인 경우: 최초, 진료계획, 의료기관 변경, 재요양, 특별진찰, 추가상병 등

□ 통지구분이 「보험급여」인 경우: 요양비, 간병료, 이송료, 휴업급여, 상병보상연금, 장해급여, 간병급여,

유족급여, 진폐보상연금, 진폐유족연금 등)

※ 처리결과: 통지구분에 따라 각각 아래 해당사항을 전산 출력하여 기록됨

□ 통지구분이 「요양」인 경우: 승인, 일부승인, 변경승인, 불승인

□ 통지구분이 「보험급여」인 경우: 지급, 일부지급, 부지급

※ 결정사항 세부내용: 통지구분에 따라 각각 아래 해당사항을 전산 출력하여 기록됨

□ 통지구분이 「요양」인 경우:

①의료기관명(의료기관코드)        ②의료기관 변경(특진)시 의료기관명    ③상병명

④결정내용                       ⑤불승인, 반려 또는 삭감사유          ⑥기타

⑦통지사항

□ 통지구분이 「보험급여」인 경우:

①수령인                          ②재해근로자와의 관계            ③지급결정액(삭감액)

④누계액                         ⑤평균임금산정내역(평균임금 산정 후 최초로 지급되는 급여)

⑥지급계좌번호 및 예금주          ⑦장해(중증요양상태)등급   ⑧결정내용(지급기간, 산출식 포함)

⑨부지급(지급제한) 또는 삭감사유  ⑩기타

위와 같이 결정하여 통지합니다.

년   월   일

근로복지공단           장(인)

□ 받는사람이 「산재근로자」인 경우 안내사항 (※ 수급권의 대위인 경우에는 보험가입자도 해당)

※ 이의제기 및 구제절차 안내

* 위 요양․보험급여 결정에 이의가 있는 경우에는 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 결정을 통지한 공단 지역본부 또는 지사를 경유하여 공단 이사장에게 심사청구 또는 「행정소송법」에 따른 소송을 제기할 수 있습니다.

* 심사청구는 서면으로 작성(공단 각 지역본부 등에 배치된 『고객권익보호담당관(공인노무사)』의 도움을 무료로 받을 수 있음)하거나 온라인 심사청구시스템(https://total.comwel.or.kr)으로 제출할 수 있습니다.

□ 받는사람이 「사업주」인 경우 안내사항 (※ 산업재해 보고 의무 – 근로복지공단의 요양급여(유족급여) 신청과 별도 보고 필요)

□ 사업주는 사망자 또는 3일 이상의 휴업이 필요한 부상을 입거나 질병에 걸린 사람이 발생한 때에는 산업재해가 발생한 날부터 1개월 이내에 산업재해조사표를 작성해 관할 지방고용노동관서에 제출해야 합니다. (※ 미 이행 시 1,500만원 이하 과태료 부과)

* 전자 신고: 고용노동부 홈페이지(www.moel.go.kr)＞민원마당＞민원신청＞서식민원＞산업재해조사표＞신청

□ 또한 사망자가 1인 이상 발생하거나 3개월 이상 치료를 요하는 부상자가 동시에 2인 이상, 부상자 또는 직업성질병자가 동시 10인 이상 발생한 중대재해가 발생한 때는 지체 없이 관할지방고용노동관서에 보고해야 합니다. (※ 미 이행 시 3,000만원 과태료 부과)

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제6호 서식] <뒷면> <신설 2020.12.04.>

산 업 재 해 보 상 보 험

평균임금산정내역

① 평균임금
채용일		고용형태				임금지급형태				산정사유발생일
임금계산기간														계
총일수
총계
평균임금		(임금총액)					/ (총일수)
통상임금
상여금내역								연월차수당 내역
상여금합계								연월차수당
반영액								( * / )

② 근로형태가 특이한 근로자의 평균임금(통상근로계수적용)
채용일		직종		임금지급형태			산정사유발생일
일당		통상근로계수				평균임금
적용일자

③ 직업병에 걸린 사람에 대한 평균임금 산정특례
채용일		직종					임금지급형태					산정사유발생일
특례조건		성별				규모					업종				직종
		신청사유						휴폐업일자						진단일자
산정기간(알수)
금액
적용평균임금											적용일자

※ 통지구분이「보험급여」중 평균임금산정 후 최초로 지급되는 휴업급여, 상병보상연금, 장해급여, 유족급여,       진폐보상연금, 진폐유족연금에 해당하는 경우 각각 해당사항을 전산 출력하여 기록됨

※ 평균임금 산정구분에 따라 각각의 아래 해당사항을 전산 출력하여 기록됨

① 평균임금: 산업재해보상보험법 제5조에서 정한 근로기준법에 따른 평균임금이 적용되는 경우

② 근로형태가 특이한 근로자의 평균임금: 일용근로자에 해당하여 통상근로계수를 적용한 평균임금이 적용되는 경우

③ 직업병에 걸린 사람에 대한 평균임금 산정특례: 산업재해보상보험법 제36조제6항에 따른 평균임금이 적용되는 경우

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제6호의2 서식] <개정 2018.12.12.>

받는사람 귀하 주 소 □□□□□
산업재해보상보험 장해(중증요양상태) 등급(재판정) 결 정 통 지 서
산 재 근로자	성 명		생년월일
	사업장명		재해발생일
	치 유 일		재판정 진찰일
	주 소
상 병 명
장해상태 (중증요양상태)
기 초 산 정
최 종 산 정
장해(중증요양상태) 등 급
장해급여 결정액				산 출 내 역
위와 같이 결정하여 통지합니다. 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 (인)
1. 위 결정에 이의가 있는 경우에는 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 우리 지역본부(지사)를 경유하여 공단 이사장에게 심사청구를 하거나 행정소송법에 의한 행정소송을 제기할 수 있습니다. 2. 심사청구는 서면으로 작성(공단 각 지역본부 등에 배치된『고객권익보호담당관(공인노무사)』의 도움을 무료로 받으실 수 있음)하거나 온라인 심사청구시스템(https://total.comwel.or.kr)을 이용하여 제출할 수 있습니다.

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제6호의2 서식] <뒷면> <개정 2019.8.12., 2020.12.04.>

안  내  문

1. 장해등급 재판정 제도

▣ 연금지급의 대상이 되는 장해 중 신경․정신계통장해, 척추신경근 장해, 관절 운동기능 장해, 진폐장해로 장해등급이 결정된 경우에는 지급결정을 한 날을 기준으로 2년 이후 1년 이내에 재판정을 실시합니다.

(단, 재판정 이후에 재요양할 경우 다시 재판정 대상이 되며, 기한내 재판정을 받지 아니하면 장해보상연금이 지급중지됩니다.)

신경․정신계통장해	제1급3호, 제2급제5호, 제3급제3호, 제5급제8호, 제7급제4호, 제9급제15호 및 제12급제15호
척추신경근장해	제6급제5호, 제7급제14호, 제8급제2호, 제9급제17호, 제10급제8호, 제11급제7호, 제12급제16호
관절기능장해	제1급제6호․제8호, 제4급제6호, 제5급제4호․제5호, 제6급제6호․제7호, 제7급 제7호․제11호, 제8급 제4호․제6호․제7호, 제9급제11호․제13호, 제10급제10호․제13호․제14호, 제11급제9호․제10호, 제12급제9호․제10호․제12호․제14호, 제13급제8호․제11호
진폐장해	진폐보상연금 지급 대상이 되는 진폐장해 중 제1급부터 제7급까지에 해당되는 진폐장해가 남은 경우 (기초연금만을 받고 있는 경우는 재판정 대상에서 제외)

※ 위 장해가 포함되어 준용이나 조정등급으로 결정된 경우에도 재판정 대상에 해당

2.산재근로자를 위한 재활프로그램

프로그램 및 서비스 내용
합병증등 예방관리		치료종결이후 업무상 상병의 악화, 재발 또는 합병증 등을 사전에 예방하거나 조기 발견하기 위한 진료 지원(후유증상별 진료인정기준 범위내의 진료만 인정)
재활스포츠 지원		상병 및 장해부위에 대한 운동능력 회복을 위한 수영, 헬스, 요가 등 스포츠 비용 지원(최대 3개월)
원직장복귀 지원		원직장 복귀를 희망하는 산재근로자를 원직장에 복귀시킬 계획이 있는 사업주를 대상으로 서비스 지원* * 사업장 방문 등을 통한 정보제공 및 1:1 지원상담, 요양중 업무공백에 따른 대체인력 인건비 지급, 직장복귀지원금 등 지급
사업주 지원	대체인력 지원금	산재근로자 요양기간 중 업무공백 때문에(재해일 이후) 대체인력을 신규 고용(30일 이상)하고 산재근로자를 원직장 복귀시켜 고용유지(30일 이상)한 사업주(50인 미만 사업장)에게 대체인력 임금의 50% 범위 내 지급(최대 6개월, 월 60만원 이내)
	직장복귀 지원금	산재근로자(장해 제12급 이상자 또는 예정자)를 재해가 발생할 당시 사업장(원직장)에 복귀시켜 6개월이상 고용을 유지하고 있는 사업주에게 지원금 지급(최대 1년, 월 45~80만원 이내)
	직장 적응훈련비	요양종결일(또는 직장복귀일) 직전 3개월부터 요양종결일(또는 직장복귀일) 이후 6개월 이내 산재근로자(장해 제12급 이상자 또는 예정자)를 대상으로 적응훈련을 시작한 사업주에게 훈련비 지급(최대 3개월, 월 45만원 이내)
	재활 운동비	원직장 복귀한 산재근로자(장해등급 제12급 이상자 또는 예정자)에게 재활운동을 시킨 사업주에게 운동비 지급(최대 3개월, 월 15만원 이내)
직업훈련지원		재취업을 희망하는 산재근로자(장해등급 제12급 이상자 또는 예정자)가 요양 중 또는 장해판정일부터 3년 이내 직업훈련을 받을 경우, 12개월 범위 내 훈련비용 지원 및 훈련수당(최저임금액 한도 내 차등) 지급
장학사업		산업재해로 사망․상병보상연금․산재장해등급 제1급~제7급 ․ 5년이상 장기요양자 중 이황화탄소 질병 판정을 받은 산재근로자, 배우자 및 자녀를 장학생으로 선발하여 연간 지원 한도내 고등학교 학비 무상 지원
생활안정자금 융자		산업재해로 사망․상병보상연금․장해등급 제1급~제9급 판정을 받은 자 1세대당 2,000만원 한도내 융자(차량구입비․주택이전비 1,500만원, 혼례비․장례비․취업지원안정자금 1,000만원)

고용산재 토탈서비스(total.comwel.or.kr)에 회원가입 후 이용하시면 공단을 직접 방문하지 않고 민원서류를 접수할 수 있고 그 처리결과도 확인할 수 있으며 본인의 총 보험급여내역도 확인할 수 있어 편리합니다.

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제7호 서식] <개정 2018.12.12., 2019. 8. 12., 2020.12.04., 2021.07.02.>

산 업 재 해 보 상 보 험

[  ] 휴 업 급 여

[  ] 상병보상연금

청 구 서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간    휴업, 상병 : 7일

산  재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

수령

계좌

수령계좌를 변경 하시겠습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

수령희망은행 및 계좌번호:                                   (예금주 :             )

[  ] 보통계좌

[  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

청구

기간

년       월       일부터         년       월       일까지 (     일간)

확인

사항

① 청구기간 중 취업한 사실이 있습니까?             [  ] 취업함   [  ] 취업하지 못함

② 청구기간 동안 사업주로부터 급여를 받았습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

③ 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 외 법령에 따른 배상 또는 보상을 받았습니까? [  ] 예    [  ] 아니오

※  배상 또는 보상금을 수령한 경우 그 내역을 작성해 주세요.

수령일자	수령금액	지급한 자	첨부서류
			합의서, 판결문, 영수증, 기타서류 등

자동

지급

신청

2회차 지급분 부터(휴업급여는 입원요양기간에 한함) 자동지급을 신청할 수 있습니다.

자동지급을 신청하시겠습니까?  [  ] 예       [  ] 아니오

위 기재내용을 확인하고 산업재해보상보험법 시행령 제21조제1항에 따라 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청 구 인                   (서명 또는 인)☎

대 리 인                   (서명 또는 인)☎

<휴업급여․상병보상연금 청구서 제출 대행에 대한 동의서>

본인은 (휴업급여·상병보상연금) 청구서를 아래 산재보험 의료기관이 대행하여 근로복지공단 고용․산재보험 토탈서비스(total.comwel.or.kr)를 통해 제출하는 것에 동의합니다.

청구인                       (서명 또는 인)          의료기관                     (서명 또는 인)

근로복지공단            지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제7호 서식] <뒷면><개정 2018.12.12., 2019.8.12., 2021.07.02.>

1	구비서류

휴업급여

1.재해가 발생한 달을 포함한 이전 4개월간 임금대장, 연장수당 등이 있는 경우에는 그 내역을 확인할 수 있는 자료

2.연차수당 및 상여금이 있는 경우 재해가 발생한 달을 포함한 이전 12개월 동안 그 내역을 확인할 수 있는 자료

상병보상연금

1. 최초 상병보상연금을 청구하는 경우 : 별지 제8호 서식의 중증요양상태진단서

2. 상병보상연금을 받고 있던 중 부상 또는 질병의 상태가 변동된 경우 : 별지 제23호 서식의 중증요양상태변동신고서

2	휴업급여·상병보상연금 청구 관련 안내사항

요양을 하더라도 그 기간이 3일 이내이거나 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간이 아닌 경우, 요양기간 중 취업한 시간·교정시설에 수용된 기간 등에는 휴업급여·상병보상연금이 지급되지 않습니다.

※ 취업이란 재해 당시 사업(원래 직무 및 다른 직무 포함) 또는 다른 사업으로의 취업 뿐만 아니라 자영업  운영 등을 포함하는 개념이며, 취업한 사실이 있음에도 거짓이나 부정한 방법으로 휴업급여를 받은 경우에는 지급 금액의 2배에 해당하는 금액으로 부당이득으로 납부하여야 합니다.

3	기타 서비스 안내

공단에서는 산재근로자의 편익을 도모하기 위하여 휴업급여 지급에 있어 다양한 제도를 운영하고 있습니다.

휴업급여·상병보상연금 자동지급	입원환자 2회분 이후 휴업급여 및 상병보상연금은 1회 최초의 청구로 자동지급이 되며, 별도의 청구 없이 2회분 이후부터는 자동지급됩니다. ※ 입원하다가 통원하는 경우에는 휴업급여청구서를 작성하여 별도로 제출하여야 합니다.
휴업급여 우선지급	휴업급여청구서의 처리기한내에 평균임금을 산정하기 곤란한 경우에는 산재근로자의 생계보호를 위하여 최저임금액을 1일 휴업급여 지급액으로 산정하여 우선 지급하고, 평균임금 산정 후 차액이 있는 경우에는 휴업급여 차액을 추가지급하게 됩니다.

스마트폰으로 ‘언제 어디서나 쉽고 편하게’ 휴업급여를 청구할 수 있습니다. 플레이스토어에서 “급여청구”로 검색하시면 다운로드 가능합니다.

공단에서는 산재근로자의 재활의욕 고취 및 직업복귀를 지원하기 위하여 다양한 재활서비스를 제공합니다.

사회 심리 재활	재활스포츠 지원	상병 및 장해 부위에 대한 운동능력 회복을 위해 수영,헬스,요가 등 스포츠 비용 지원(최대 3개월)
	심리상담	산재근로자의 불안,우울,가족 및 대인관계 등 어려움 해결을 위해 개인별 심리상담 지원
	희망찾기프로그램	요양 중에 있는 산재근로자의 요양단계별(입원,통원) 집단프로그램 참여를 통한 심리안정 지원
	사회적응프로그램	미취업 상태에 있는 산재근로자를 대상으로 사회생활 및 직업복귀를 위한 집단프로그램 지원
직업재활	원직장복귀 지원	원직장복귀를 희망하는 산재근로자 또는 사업주에게 ‘재활상담, 소견서 무료발급등’의 서비스 제공 산재근로자(장해등급 제12급 이상자 또는 예정자)를 원직장에 복귀시켜 고용을 유지하거나‘적응훈련(요양중에도 인정) 또는 재활운동’을 시킨 사업주에게 직장복귀지원금 등 지원
	재취업 지원	재취업을 희망하는 산재근로자(장해등급 제12급 이상자 또는 예정자)에게 직업훈련 지원 및 취업알선

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제8호 서식] <개정 2018.12.12., 2019.8.12.>

중 증 요 양 상 태  진 단 서

근로자성명

생년월일

년월일

재해발생일

년 월 일

상병부위 및

상병명

요양

기간

.  .  . ~   .  .  .

( )일간[입원( )일․통원( )일]

향후치료

예상기간

.  .  . ~   .  .  .

( )일간[입원( )일․통원( )일]

상병경과 및

상병상태

(6하원칙에

의하여 기재)

향후 예견되는

상병상태

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년      월      일

의료기관명                           ☎

소재지

의료기관장                            (서명 또는 인)

담당의사■ 산재관리의사 여부: [  ]산재관리의사  [  ]해당없음

면허번호 제        호   성명               (서명 또는 인)

자문의 소견

년     월     일         자문의                   (서명 또는 인)

담당의사의 면허번호

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제9호 서식] <개정 2018.12.12., 2019.8.12., 2020.12.04.>

산업재해보상보험법

부 분 휴 업 급 여 청 구 서

접수번호

접수일

처리기간 7일

산재

근로자

성명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

수령

계좌

수령계좌를 변경 하시겠습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

수령희망은행 및 계좌번호:                                   (예금주 :             )

[  ] 보통계좌

[  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

청구

기간

.      .     .   ～     .      .      .   (     일간)

임금내역

임금

임금형태

월급 (          원)

주급 (          원)

일급 (          원)

시급(          원)

수령기간

총 수령액

산업재해보상보험법시행령 제50조제1항에 따른 부분휴업급여를 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청 구 인              (서명 또는 인)☎

대 리 인              (서명 또는 인)☎

근로복지공단                       지역본부(지사)장 귀하

구비서류: 1. 근로계약서

2. 임금대장 및 출근부

3. 별지 제10호 서식의 부분취업내역신고서

※ 동 청구서 및 부분취업내역신고서에서 근무기간 중 취업하지 못하여 임금을 지급받지 못한 내역이 확인되는 경우 해당기간에 대해서 별지 제7호 서식의 휴업급여청구서를 제출한 것으로 간주할 수 있습니다.

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제9-2호 서식] <신설 2019.8.12., 2020.12.04.>

산업재해보상보험 직장적응훈련 부분휴업급여청구서
접수번호				접수일				처리기간: 7일
산재 근로자	성명			생년월일		재해일자
	적응훈련 참여기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 ( 개월)					연락처
수령 계좌	수령계좌를 변경 하시겠습니까? [ ] 예 [ ] 아니오
	수령희망은행 및 계좌번호: (예금주 : ) [ ] 보통계좌 [ ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)
청구기간			년 월 일 ∼ 년 월 일( 개월)
청구기간동안 받은 임금액			원
산업재해보상보험법 시행령 제50조제1항에 따른 직장적응훈련 부분휴업급여를 위와 같이 청구합니다 청 구 인 (서명 또는 인)☎ 대 리 인 (서명 또는 인)☎
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
구비서류: 1. 임금대장(필요시 출근부) 2. 직장적응훈련 실시확인서

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제10호 서식] <개정 2018.12.12., 2019.8.12.>

산업재해보상보험법

부 분 취 업 내 역 신 고 서

접수번호

접수일

처리기간

산재

근로자

성명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

취업

사업장

사업장명

(관리번호)

소재지

전화번호

근무기간

산업재해보상보험법시행령 제49조 및 시행규칙 제44조에 따라 위와 같이 신고합니다.

년     월     일

신 고 인           (서명 또는 인)☎

대 리 인           (서명 또는 인)☎

근로복지공단                       지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제10호 서식] <뒷 면> <개정 2018.12.12.>

취업능력 평가 소견서

성    명

생년월일

년

월

일

재해발생일

승인상병명

및

분류기호

1.(□□□ □                     )        4.(□□□ □                        )

2.(□□□ □                     )        5.(□□□ □                        )

3.(□□□ □                     )        6.(□□□ □                        )

현재

상병상태 및

취업능력 평가 소견

현재 상병상태

현재기준 노동능력

간단한 경작업  □불가능 □1～2시간 □1/2일가능  □전일가능

재해전 업무    □불가능 □1～2시간 □1/2일가능  □전일가능

치료종결 후 예상업무능력

□원직복귀가능 □직무전환필요 □직업전환필요 □업무불가능

취업관련 업무수행

가능 여부

취업에 따른 부상·질병 상태의 악화 가능 여부

증상고정 예상시점

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

명    칭                  ☎

소 재 지	의료기관장             (서명 또는 인)

담당의사의 면허번호 제         호    성명             (서명 또는 인)

자문의소견

년     월     일     자문의	(서명 또는 인)

담당의사의 면허번호

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제11호 서식] <앞면> <개정 2018.12.12., 2019.8.12., 2020.12.04., 2021.07.02.>

산 업 재 해 보 상 보 험

[  ] 장해급여

청구서

[  ] 합병증 등

예방관리

신청서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간: 10일

산재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

수령

계좌

수령계좌를 변경 하시겠습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

수령희망은행 및 계좌번호:                                   (예금주 :             )

[  ] 보통계좌

[  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

확인

사항

① 재해발생 이전에 업무상의 재해 외의 사유로 장해가 남은 사실이 있습니까?       [   ] 예     [   ] 아니오

※ 허위나 거짓으로 작성하여 보험급여가 과다 지급될 경우에는 부당이득금 강제징수 등 불이익 처분을 받으실 수 있습니다.

② 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 외 법령에 따른 배상 또는 보상을 받았습니까? [  ] 예    [  ] 아니오

※  배상 또는 보상금을 수령한 경우 그 내역을 작성해 주세요

수령일자	수령금액	지급한 자	첨부서류
			합의서, 판결문(또는 결정문), 영수증, 기타서류

ㅊ

이송비

이송비용 :                 원

산출내역

※ 장해진단 및 장해판정을 위한 교통비가 발생한 경우에만 작성하여 주시기 바랍니다.

합병증

등 예방

관리

합병증 등 예방관리를 받고자 하는 구체적 부위(또는 상병명)

합병증 등 예방관리 의료기관명

※ 산업재해보상보험법 제77조에 따라 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 사람 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 사람은 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받을 수 있습니다.

위 기재내용을 확인하고 위와 같이 (장해급여, 이송비, 합병증등예방관리)를 청구(신청) 합니다.

년     월     일

청 구 인               (서명 또는 인)     ☎

대 리 인               (서명 또는 인)     ☎

<장해급여 청구서 및 합병증 등 예방관리 신청서 제출 대행에 대한 동의서>

본인은 [  ]장해급여 청구서, [  ]합병증 등 예방관리 신청서를 아래 산재보험 의료기관이 대행하여 근로복지공단 고용․산재보험 토탈서비스(total.comwel.or.kr)를 통해 제출하는 것에 동의합니다.

청구인                        (서명 또는 인)            의료기관                        (서명 또는 인)

부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항)

공단의 부가서비스 홍보와 고객만족 향상을 위한 안내 목적으로 개인정보를 이용하고자 하니 아래의 내용을 읽고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 이용 내역

이용 목적	이용 항목	이용기간
홍보문자, 전자우편 전송, 감사편지 발송 등	성명, 연락처(일반전화, 휴대전화, 전자우편, 주소)	5년

※ 위의 개인정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 이 경우 홍보자료 및 사은품 수령에 제한을 받으실 수 있으며, 위 동의를 거부하더라도 산재보험 요양급여 신청 및 보험급여 청구에 대한 불이익은 발생하지 않습니다.

개인정보 이용에 동의하십니까? ( [  ] 예,  [  ] 아니오 )

년       월       일        성명                    (서명 또는 인)

※ 보험급여 결정에 관한 통지 등 민원접수 처리결과 안내는 「산업재해보상보험법」및 같은 법 시행령, 「민원 처리에 관한 법률」에 따라 본 개인정보 동의와 무관하게 통지됨을 알려드립니다.

근로복지공단             지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제11호 서식] <뒷면> <신설 2020.12.04.>

소음작업 종사 사실 확인서

(소음성 난청 장해급여 청구에 한함)

※ 해당란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

산재근로

자

성  명

주민등록번호(외국인등록번호)

-

주 소

진단일 당시 재직(퇴직) 여부

[  ]  재직 중       [  ]  퇴직

채용일자

년월일

퇴직일자

년월일

출근시간

퇴근시간

직 종

보험가입자

(사업주)와의 관계

사업주여부

[  ] 해당없음

[  ] 실제사업주(동업자포함)    [  ] 하수급사업주

친인척여부

[  ] 해당 없음

[  ] 배우자   [  ]  부모   [  ]  자녀    [  ] 형제자매   [  ] 기타 친인척(             )

[

사업장명

사업주명

연락처(☎)

사업장관리번호

-

-

-

(사업개시번호:                     )

사업장주소

소음사업장 직력(별지사용가능)

구분

사업장명

(주소)

직종명

근무기간

비고

최종소음

작업장

(                  )

년      월     일부터

년      월     일까지

(        년       월)

과거소음사업장직력

(                  )

년      월     일부터

년      월     일까지

(        년       월)

(                  )

년      월     일부터

년      월     일까지

(        년       월)

(                  )

년      월     일부터

년      월     일까지

(        년       월)

(                  )

년      월     일부터

년      월     일까지

(        년       월)

상기 본인은 위와 같이 소음작업에 종사한 사실이 있음을 확인합니다.

년         월        일

청 구 인                (서명 또는 인)     ☎

대 리 인                (서명 또는 인)     ☎

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제12호 서식(가)] <개정 2018.12.12., 2019.8.12.>

장   해   진   단   서

성 명

생년월일

년

월

일

① 초진일

년월일

② 치유일

년월일

※ ‘초진일’이란 장해의 원인이 되는 상병에 대하여 처음으로 의사의 진찰을 받은 날

※ ‘치유일’이란 완치된 날 또는 치료효과를 기대할 수 없게 되고 상병 및 증상이 고정된 상태에 이르게 된 날

③ 장해의 원인이 되는 상병명

④ 장해부위

⑤ 기존장해

(질병포함)

재해 발생 이전에 이번 재해 외의 사유로 남은 기존장해 유무:   [  ]유     [  ]무

기존장해가 있는 경우 그 장해상태

⑥ 각종  검사소견  및  치유일까지의 주요치료내용(치료기간, 경과, 수술명, 수술일 포함)

⑦ 장해상태(모든 임상증상 등 장해상태를 상세히 기재. 필요한 경우 도표, 그림으로 표시)

※ ‘척추 및 사지마비장해’, ‘관절운동장해’의 경우 별지 제12호 서식(나,다,라)의 지체장해용 소견서를 함께 제출할 수 있습니다.

⑧ 향후 단기간(6개월) 이내 악화 또는 재발 가능성 여부에 대한 소견

[   ] 있음      [   ] 없음

⑨ 장해상태가 동통 등 신경증상인 경우 영구장해 여부에 대한 소견

[   ] 비영구    [   ] 영구

⑩ ‘합병증

예방관리’

필요성에

대한 소견

잔존하는 장해상태 등으로 보아 향후 상태가 악화되어 재요양 사유가 발생할 우려가 있는지 여부

[   ] 있음      [   ] 없음

합병증 등 예방관리가 필요한지 여부

[   ] 필요      [   ] 필요하지 않음

합병증 등 예방관리가 필요한 구체적인 증상 및 사유

(※ 향후 재요양 사유가 발생할 우려가 있고, 합병증 등 예방관리가 필요한 경우에만 작성)

위와 같이 장해상태 및 합병증 등 예방관리 필요여부 등을 진단합니다.

년       월       일

의료기관명 :                        (서명 또는 인)

소재지:

■ 산재관리의사 여부: [  ]산재관리의사  [  ]해당없음

의사면허번호:               호

전 문 과 목:

의 사 성 명:                    (서명 또는 인)

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제12호 서식(나)] <개정 2018.12.12.>

지 체 장 해 용(척추 및 사지마비장해) 소 견 서

성   명

생년월일

년

월

일

척추의장해

기능

- 척추분절이 골유합술으로 고정된 부위 : [      ]

- 하나의 분절에 2회이상 관혈적 수술  : [      ]

- 2개 이상의 척추분절에 관혈적 수술  : [      ]

- 척추분절에 인공디스크삽입술, 고정술 : [     ]

- 척추불안정증 여부 및 부위 : [      ]

변형

- 압박골절의 부위 및 정도

[부위:       , 정도 :      %]

- 방출성골절, 찬스씨골절, 척추관 침범

골절 등 후 보존적 치료여부 : [     ]

- 천추골의 변형 잔존여부   [    ]

- 추체외 골절의 부위 :  [    ]

척추신경근

- 척추신경근 장해의 운동단위 및 번호 : [    ]

- 뚜렷한 근위축 유무 :  [     ]

- 근전도검사, 특수검사에서 신경증상 유무 : [     ]

- 중력을 이기지 못하거나 중력을 제거한 상태에서 능동적 운동가능 여부  :  [      ]

- 중력저항하에서 능동적 운동가능 여부 :  [     ]

마  비

원인부위

뇌성,   척수성,   말초신경성,   근(육)성,   기타

종    류

지각마비,       운동마비

반    사

좌

우

상  지

하  지

바빈스키 반사

기타 병적 반사

상  지

하  지

바빈스키 반사

기타 병적 반사

기  타

배변,   배뇨장해 : 유(수의적․불수의적 조절),  무

일상동작의 장해정도

보조기 사용상황 : 항상,  필요시,  필요 없음           사용보조기종류 :

잡기 (신문지를 뽑아 낼 수 있는 정도)

좌 : (    )    우 : (    )

쥐기 (둥글게 한 주간지를 빼낼수 있는 정도)

좌 : (    )  우 : (     )

수건을 짜기 : (     )

끈을 매기 : (      )

숟가락으로 식사하기 좌:(    ) 우: (      )

얼굴에 손바닥을 붙이기   좌 :(     ) 우 :(    )

바지의 앞자크를 열수 있는 정도

좌 : (      )      우 : (      )

엉덩이에 손이 닿는 정도  좌 : (   ) 우 : (    )

상의의 입고 벗기(셔츠를 입고 벗는 정도) :(    )

작은단추 끼우기( 와이셔츠를 입고 작은 단추를 잠그는 정도) :  (       )

일어서기 : (      )

걷    기 : (     )

계단오르기 : (    )

계단내려가기 : (     )

한쪽발로 서기 좌 : (     )   우: (      )

※ 보조용구를 사용하지 않은 상태에서

- 혼자서도 잘할수 있는 경우는 ㅇ

- 혼자서 할 수는 있다 하더라도 잘 할수 없는  경우는 △

- 혼자서는 전혀 할 수 없는 경우는 ×

기타 정신, 신체의 장해상태

언어장해가 있는 경우는 해당란에 ㅇ표

1. 일상대화를 누가 들어도 이해함.

2. 전화에 의한 대화를 가족은 이해할 수 있으나 타인은 이해할 수 없음.

3. 일상대화를 가족은 이해할 수 있으나 타인은 이해할 수 없음.

4. 일상대화를 누가 들어도 이해할 수 없음.

년          월          일

상기 내용과 같이 진단합니다.

주치의   성명                (서명 또는 인)

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제12호 서식(다)] <개정 2018.12.12., 2020.12.04.>

지 체 장 해 용(능동 관절운동장해) 소 견 서

성   명

생년월일

년

월

일

손(발)지관절의 능동운동 범위

(A.M.A.식)

부    위

제1지

제2지

제3지

제4지

제5지

굽히기

펴기

굽히기

펴기

굽히기

펴기

굽히기

펴기

굽히기

펴기

중수(족)지

관절

( M. P )

정상

범위

60도

(30도)

0도

(50도)

90도

(30도)

0도

(40도)

90도

(20도)

0도

(30도)

90도

(10도)

0도

(20도)

90도

(10도)

0도

(10도)

좌우

제1손가락관절

(P. I. P)

정상

범위

80도

(30도)

0도

(0도)

100도

(40도)

0도

(0도)

100도

(40도)

0도

100도

(40)

0도

100도

(40도)

0도

좌우

제2손가락관절

(D. I. P)

정상

범위

70도

0도

70도

0도

70도

0도

70도

0도

좌우

팔(다리)관절의 능동운동범위(A.M.A.식)

부위

측정

방법

정상

범위

운동가능범위

부위

측정방법

정상

범위

운동가능범위

좌

우

좌

우

어깨관절

(500도)

앞위쪽올리기

뒤쪽올리기

옆위쪽올리기

모 으 기

안쪽돌리기

바깥쪽돌리기

150도

40도

150도

30도

40도

90도

엉덩관절

(280도)

펴  기

굽히기

모으기

벌리기

안쪽돌리기

바깥쪽돌리기

30도

100도

20도

40도

40도

50도

팔꿈치 관절

(310도)

펴  기

굽히기

안쪽돌리기

바깥쪽돌리기

0도

150도

80도

80도

무릎관절

(150도)

펴  기

굽히기

0도

150도

손목관절

(180도)

손등쪽올리기

손바닥쪽올리기

손목의 요골쪽굽히기

손목의 척골쪽굽히기

60도

70도

20도

30도

발목관절

(110도)

발등쪽굽히기발바닥쪽굽히기

안쪽뒤집기

바깥쪽뒤집기

20도

40도

30도

20도

다리의 단축정도

㎝

만곡변형

도

인공골두, 인공관절 삽입상태

보조기사용여부

(동요관절)

[ ] 항상 필요

[ ] 수시 필요

[ ] 과중 노동시 필요

[ ] 필요 없음

가관절 형성상태

측정근거 및 측정사유

년          월          일

상기 내용과 같이 진단합니다.

주치의   성명                      (서명 또는 인)

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제12호 서식(라)] <개정 2018.12.12., 2020.12.04., 2021.07.02.>

지 체 장 해 용(수동 관절운동장해) 소 견 서

성   명

생년월일

년

월

일

손(발)지관절의 수동운동 범위

(A.M.A.식)

부    위

제1지

제2지

제3지

제4지

제5지

굽히기

펴기

굽히기

펴기

굽히기

펴기

굽히기

펴기

굽히기

펴기

중수(족)지

관절

( M. P )

정상

범위

60도

(30도)

0도

(50도)

90도

(30도)

0도

(40도)

90도

(20도)

0도

(30도)

90도

(10도)

0도

(20도)

90도

(10도)

0도

(10도)

좌우

제1손가락관절

(P. I. P)

정상

범위

80도

(30도)

0도

(0도)

100도

(40도)

0도

(0도)

100도

(40도)

0도

100도

(40)

0도

100도

(40도)

0도

좌우

제2손가락관절

(D. I. P)

정상

범위

70도

0도

70도

0도

70도

0도

70도

0도

좌우

팔(다리)관절의 수동운동범위(A.M.A.식)

부위

측정

방법

정상

범위

운동가능범위

부위

측정방법

정상

범위

운동가능범위

좌

우

좌

우

어깨관절

(500도)

앞위쪽올리기

뒤쪽올리기

옆위쪽올리기

모 으 기

안쪽돌리기

바깥쪽돌리기

150도

40도

150도

30도

40도

90도

엉덩관절

(280도)

펴  기

굽히기

모으기

벌리기

안쪽돌리기

바깥쪽돌리기

30도

100도

20도

40도

40도

50도

팔꿈치 관절

(310도)

펴  기

굽히기

안쪽돌리기

바깥쪽돌리기

0도

150도

80도

80도

무릎관절

(150도)

펴  기

굽히기

0도

150도

손목관절

(180도)

손등쪽올리기

손바닥쪽올리기

손목의 요골쪽굽히기

손목의 척골쪽굽히기

60도

70도

20도

30도

발목관절

(110도)

발등쪽굽히기발바닥쪽굽히기

안쪽뒤집기

바깥쪽뒤집기

20도

40도

30도

20도

다리의 단축정도

㎝

만곡변형

도

인공골두, 인공관절 삽입상태

보조기사용여부

(동요관절)

[ ] 항상 필요

[ ] 수시 필요

[ ] 과중 노동시 필요

[ ] 필요 없음

가관절 형성상태

측정근거 및 측정사유

년          월          일

상기 내용과 같이 진단합니다.

주치의   성명                      (서명 또는 인)

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제12호 서식(마)]   <개정 2018.12.12., 2020.12.04., 2021.07.02.>

장해급여 일시금 ․ 연금 선택 확인서

가. 장해급여 지급방법

∙장해등급 제1급~제3급은 연금으로 지급, 제4급~제7급은 일시금·연금 중 선택, 제8급~14급은 일시금으로 지급

∙장해일시금 : 장해등급의 일시금 일수에 치유 당시 평균임금을 곱하여 산정된 금액 지급

∙장해연금 : 장해등급의 연금일수에 산정 당시 평균임금을 곱하여 산정된 금액을 사망 시까지 지급

∙장해연금 선급 : 장해등급 제4급~제7급은 최초 1년분 또는 2년분, 제1급~제3급은 최초 1년분~4년분까지 선급할 수 있으며 연금액 1/2에 해당하는 금액을 미리 지급하고 그 기간은 장해연금액의 50%만 지급

- 장해일시금을 받고 재요양 이후 장해연금 대상이 되는 경우에는 이미 지급한 장해일시금 지급일수     동안 장해연금을 부지급 혹은 이미 지급한 장해일시금 지급일수의 2배 기간 동안 장해연금 1/2지급 중 선택

나. 장해급여 수령방법 선택(해당 사항에 체크 및 기재 바랍니다.)

∙장해등급 제4급부터 제7급까지의 경우 장해일시금 또는 장해연금을 선택한 이후에는 변경 불가능

∙장해연금 선급금을 신청한 경우 그 선급기간의 변경 또는 연장 불가능

∙신경․정신장해, 척추신경근장해, 운동범위 제한정도에 따른 관절기능장해, 진폐장해가 남아 장해연금을 수령하는 경우 지급 결정 한 날을 기준으로 2년이 지난 시점에서 장해등급 재판정 실시

- 재판정에 따른 장해급여는 장해상태가 악화되어 장해등급이 상향된 경우 그에 따라 지급하며, 장해상태가 호전되어 제8급부터 제14급까지에 해당하는 경우 일시금을 선택한 경우보다 수령액이 적어질 수 있음

※ 제4급 ~ 제7급 대상자의 일시금 · 연금 지급일수 비교(연금을 선택하면 아래 시점에 일시금일수와 동일해집니다.)

등급	일시금	연금	일시금과 동일해지는 시점		등급	일시금	연금	일시금과 동일해지는 시점
제4급	1,012일	224일	연금 4.52년 수령		제6급	737일	164일	연금 4.49년 수령
제5급	869일	193일	연금 4.50년 수령		제7급	616일	138일	연금 4.46년 수령

□ 장해등급 제1급부터 제3급까지에 해당하는 경우

장해보상연금의 선급 여부 및 그 기간에 대하여 아래와 같이 확인합니다.

⇒ 선급여부 : 예(   ), 아니오(   )  /  선급하는 경우 그 기간 : (    )년

□ 장해등급 제4급부터 제7급까지에 해당하는 경우

장해급여 지급방법(연금 또는 일시금 여부), 선급 여부 및 그 기간에 대하여 아래와 같이 확인합니다.

⇒ 장해급여 수령방법 : 일시금/연금 중 택일(          )

⇒ 연금을 선택하는 경우 선급여부 : 예(   ), 아니오(   )  /  선급하는 경우 그 기간 : (    )년

□ 장해일시금을 받고 재요양 이후 장해등급이 상향되면서 제1급부터 제7급까지에 해당하는 경우

장해급여 지급방법(연금 또는 일시금 여부), 장해일시금 공제방법에 대하여 아래와 같이 확인합니다.

⇒ 장해급여 수령방법(제4급부터 제7급까지) : 일시금/연금 중 택일(          )

⇒ 연금을 선택하는 경우 : 이미 지급한 장해일시금 지급일수에 해당하는 기간이 지난 후 수령(   ),

이미 지급한 장해일시금 지급일수의 2배에 해당하는 기간 동안 장해연금의 1/2을 수령(   )

본인은 장해급여 일시금 및 연금제도에 대하여 충분히 설명을 듣고 이해하였기에 위와 같이 장해급여 수령방법을 선택 후 자필로 서명․날인합니다.

년     월     일

확인자  성명 :                       (서명 또는 인)

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제12호의 2 서식] <개정 2018.12.12., 2019. 8. 12., 2020.12.04., 2021.07.02., 2021.12.23.>

산 업 재 해 보 상 보 험

간병급여  청구서

접수번호

접수일

처리기간 : 7일

산  재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

수령

계좌

수령계좌를 변경 하시겠습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

수령희망은행 및 계좌번호:                                   (예금주 :             )

[  ] 보통계좌

[  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

청구기간

년      월     일 부터           년      월      일 까지(      일간)

간 병 인

인적사항

성 명

주민등록번호

-

주  소

휴대전화

산재근로자와의 관계

□ 배우자  □ 자녀  □ 부모

□ 형제  □ 기타(         )

간병인 자격

□ 없음  □ 간호사  □ 간호조무사

□ 요양보호사  □ 기타(           )

확인사항

① 간병을 어디에서 받고 있습니까?    [  ] 재가(在家)    [  ] 요양소(요양원)   [  ] 기타시설

※ 간병을 요양소(요양원)나 기타 시설에서 받은 경우만 기재합니다.

시설명	소재지	간병비용

② 다른 법률에 따라 간병서비스를 받고 있습니까?  [  ]예    [  ]아니오

※ 예라고 체크한 경우에만 기재합니다. [  ]노인장기요양보험(등급:   )  [  ]장애인활동지원급여  [  ]기타

③ 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 외 법령에 따른 배상 또는 보상을 받았습니까? [  ] 예    [  ] 아니오

※  배상 또는 보상금을 수령한 경우 그 내역을 작성해 주세요

수령일자	수령금액	지급한 자	첨부서류
			합의서, 판결문(또는 결정문), 영수증, 기타서류

자동지급신청

간병장소가 “재가”이면서, 가족에 의해 간병을 받는 경우 2회분부터 자동지급을 신청할 수 있습니다.

자동지급을 신청하겠습니까?     [  ]예    [  ]아니오

* 간병장소, 간병인이 변경되는 경우 즉시 공단에 해당 사실을 알려야(전화 가능) 합니다.

※ 구비서류: 간병인의 인적사항을 증명할 수 있는 서류(기존에 이미 제출하신 경우에는 생략할 수 있습니다)

위 기재내용을 확인하고 산업재해보상보험법시행령 제21조제1항에 따라 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청 구 인             (서명 또는 인)☎

대 리 인             (서명 또는 인)☎

※ 유의사항

1. 간병급여는 무료장해보호시설에 입소한 경우는 지급되지 않습니다.

2. 간병급여 지급 대상이 된 경우 매 2년 경과시 마다 간병요구도 평가를 실시하며, 그 결과에 따라 간병급여 지급 여부가 결정됩니다.

근로복지공단             지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제12호의3 서식] <개정 2018.12.12., 2019.8.12.>

간병요구도 평가 소견서

의료기관명

재해자명

생년월일

재해일자

치유일자

장해등급

년월일

승인 상병명

※ 일상동작 자력가능정도 평가:  □ 자력가능  □ 1/4 도움 필요  □ 1/2 도움필요  □ 자력불가

착‧탈의

옷을 입거나 벗을 때

□  □  □  □

휠체어

휠체어를 타고 이동시

□  □  □  □

세면

세수나 양치질 및 머리를 감을 때

□  □  □  □

계단

계단으로 이동시

□  □  □  □

목욕

목욕 전반적인 과정

□  □  □  □

이동(1)

침실에서 일어나 이동시

□  □  □  □

식사

차려진 음식을 먹는 과정

□  □  □  □

이동(2)

휠체어에서 침대간 이동시

□  □  □  □

화장실

대‧소변을 보기 위해 출입시

□  □  □  □

이해력

말이나 글을 이해하는 능력

□  □  □  □

용변

용변기에 앉은 후 대‧소변 과정

□  □  □  □

표현력

자기 생각을 표현하는 능력

□  □  □  □

보행상태

(해당시 기재)

□ 독립 보행(불편)   □ 지팡이 보행    □ 목발 보행    □ 보행기 보행

□ 완전 침상 의존   □ 목발, 보행기 등 보조기 사용한 자력 보행 불가 (체크시 아래 사유기재)

사유:

휠체어 사용 : □ 무    □ 유 ( □자가  □보조인 ) ( □수동  □전동 )

사유:

마비상태

(해당시 기재)

□ 사지마비

□부전마비    □ 없음

※ 부전마비인 경우(마비 부위별 Grade 0~5로 표기)

부위	견관절	주관절	완관절	수부	하지
좌측
우측

마비

관련

소견

신경/정신 장해 등 기타

의학 소견

(해당시 기재)

종합 소견:

상기 내용과 같이 진단합니다.

년       월       일

의료기관명 :                        (서명 또는 인)

소재지:

■ 산재관리의사 여부: [  ]산재관리의사  [  ]해당없음

의사면허번호:               호

전 문 과 목:

의 사 성 명:                    (서명 또는 인)

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제13호 서식] <개정 2018.12.12., 2019.8.12., 2020.12.04., 2021.12.23.>

산 업 재 해 보 상 보 험

[ ] 장해보상연금

수급권 소멸신고 및 차액일시금 청구서

[ ] 진폐보상연금

수급권 소멸신고서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간  : 7일

산  재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

수령계좌

수령계좌를 변경 하시겠습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

수령희망은행 및 계좌번호:                                (예금주 :             )

[  ] 보통계좌

[  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

청구인

(수급권자)

성  명

생년월일

주       소

사유발생일

근로자와의관계

년  월  일

수급권소멸사유

(해당 사항에  √ 표시를 바랍니다)

[  ] 수급권자 사망

[  ] 대한민국 국민이었던 수급권자가 국적을 상실하고 외국에서 거주하고 있거나 외국에서  거주하기위해 출국하는 경우

[  ] 대한민국 국민이 아닌 장해보상연금의 수급권자가 외국에 거주하기 위해 출국하는 경우

[  ] 장해등급 또는 진폐장해등급이 변경되어 장해보상연금 또는 진폐보상연금의 지급 대상에서 제외되는 경우

<구비서류>

사망진단서 등 소멸사유 발생을 증명할 수 있는 서류 1부.

<유의사항>

진폐보상연금의 경우 수급권자 수급권이 소멸하는 경우에도 차액일시금이 발생하지 않습니다.

산업재해보상보험법 제58조에 따라 장해보상연금 또는 진폐보상연금 수급권이 소멸되어 상기와 같이

신고하오니 이에 따른 장해보상연금 차액일시금이 있으면 지급하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

청 구 인                (서명 또는 인)

☎

대 리 인                (서명 또는 인)

☎

근로복지공단          지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제14호 서식] <개정 2018.12.12., 2019.8.12., 2020.12.04.>

산 업 재 해 보 상 보 험

[ ] 장 해 등 급

재 판 정 신 청 서

[ ] 진폐장해등급

접수번호

접수일

처리기간  : 10일

산  재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

수령

계좌

수령계좌를 변경 하시겠습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

수령희망은행 및 계좌번호:                              (예금주 :             )

[  ] 보통계좌

[  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

산업재해보상보험법 제59조제1항에 따라 장해등급 또는 진폐장해등급의 재판정을 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

청 구 인                (서명 또는 인)☎

대 리 인                (서명 또는 인)☎

<유의사항>

1. 장해보상연금 또는 진폐보상연금의 지급결정을 한 날을 기준으로 2년이 되는 날부터 1년 이내에 장해등급의 재판정을 받지 아니하면, 산업재해보상보험법 시행령 제119조제2항 및 제3항에 따라 장해보상연금 또는 진폐보상연금의 지급이 중지됩니다.

2. 장해등급 등의 재판정 결과 장해등급 또는 진폐장해등급이 변경되면 그 변경된 장해등급 또는 진폐장해등급에 따라 장해급여가 지급됩니다.

근로복지공단          지역본부(지사)장 귀하

/210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)㎡)

[별지 제15호 서식] <개정 2018.12.12., 2019.8.12., 2020.12.04., 2021.12.23.>

산 업 재 해 보 상 보 험

[ ] 유 족 급 여

청   구   서

[ ] 진폐유족연금

[ ] 장  례   비

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.                                                  (앞면)

접수번호

접수일

처리기간  : 10일

사업장

사업장 관리번호

-

-

-

사업개시번호(                            )

사업장명

소재지

재해자

성 명

주민등록번호

-

주 소

☎

직종

재해발생일

년

월

일

채용년월일

유족

급여

수급방법       [  ] 연금   [  ] 일시금  [   ](일시금,연금)×1/2

재해발생원인 및 상황   ※ 최초 유족급여 청구에만 기재하며, 육하원칙에 의거 작성하여 주십시오.(별지 첨부)

구비

서류

1. 근로자의 사망진단서 또는 사체검안서 1부(사인미상인 경우 사체부검소견서 1부)

2. 주민등록등본 1부

※ 행정정보 공동이용에 동의하는 경우에는 주민등록등본은 공단 직원이 확인합니다.

장례비

장례실행자 성명

사망자와의 관계

장례실행일

비용

미지급 보험급여

산재근로자가 사망하기 전에 청구하지 않은 보험급여가 있으면 청구하시겠습니까? (  ) 예  (  )아니오

수령

계좌

수령희망은행 및 계좌번호:                               (예금주 :             )

[  ] 보통계좌

[  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

확인

사항

① 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 밖의 법령에 따른 배상 또는 보상을 받은 사실이 있습니까?  (  )예  (  )아니오

②  배상 또는 보상금을 수령한 경우 그 내역(①에서 “예”라고 체크한 경우에만 작성합니다.)

수령일자

수령금액

지급한 자

첨부서류

합의서, 판결문, 영수증, 기타서류 등

부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항)

공단의 부가서비스 홍보와 고객만족 향상을 위한 안내 목적으로 개인정보를 이용하고자 하니 아래의 내용을 읽고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 이용 내역

이용 목적	이용 항목	이용기간
홍보문자, 전자우편 전송, 감사편지 발송 등	성명, 연락처(일반전화, 휴대전화, 전자우편, 주소)	5년

※ 위의 개인정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 이 경우 홍보자료 및 사은품 수령에 제한을 받으실 수 있으며, 위 동의를 거부하더라도 산재보험 요양급여 신청 및 보험급여 청구에 대한 불이익은 발생하지 않습니다.

개인정보 이용에 동의하십니까? ( [  ] 예,  [  ] 아니오 )

년       월       일        성명                    (서명 또는 인)

※ 보험급여 결정에 관한 통지 등 민원접수 처리결과 안내는 「산업재해보상보험법」및 같은 법 시행령, 「민원 처리에 관한 법률」에 따라 본 개인정보 동의와 무관하게 통지됨을 알려드립니다.

본인은 (유족급여, 진폐유족연금, 장례비, 미지급보험급여) 청구 기재내용이 사실임을 확인하고 산업재해보상보험법 시행령 제21조제1항에 따라 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청 구 인 :               (서명 또는 인) ☎

대 리 인 :               (서명 또는 인) ☎

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제15호 서식] <뒷면><개정 2018.12.12., 2019. 8. 12., 2020.12.04.>

안  내  문

1. 유족급여 지급방법

▣ 연금지급이 원칙 〔평균임금*365일*(52~67%)/12월〕상당액 매월 지급)이며 50% 일시금 지급은 연금수급권자가 원하는 경우 유족일시금(평균임금 1,300일분 상당)의 50%를 일시금으로 지급 하고 유족보상 연금은 50% 감액하여 지급

<유족보상연금 수급자격자의 범위>

근로자가 사망할 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있던 유족 중 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자

1) 배우자(사실혼 포함)

2) 부모 또는 조부모로서 각각 60세 이상인 자

3) 자녀로서 25세 미만인 자

4) 손자녀로서 19세 미만인 자

5) 형제자매로서 19세 미만이거나 60세 이상인 자

6) 위의 어느 하나에 해당하지 아니하는 자녀ㆍ부모ㆍ손자녀ㆍ조부모 또는 형제자매로서 「장애인복지법」제2조에 따른 장애인 중 고용노동부령으로 정한 장애정도에 해당하는 자(장애의 정도가 심한 장애인)

※ 유족보상연금 수급자격자 중 유족보상연금을 받을 권리의 순위는 배우자ㆍ자녀ㆍ부모ㆍ손자녀ㆍ조부모 및 형제자매의 순서로 함

✳ 유족 중 유족보상연금 수급권자가 없는 경우, 유족급여를 연금의 형태로 지급하기 곤란한 경우 (근로자가 사망당시 유족보상연금 수급권자가 외국에 거주하는 자일 경우 또는 내국인 수급권자가 국외로 이주하는 경우)에 일시금으로 지급

<유족보상 일시금 수급권자 순위>

1) 근로자가 사망할 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있던 배우자·자녀·부모·손자녀 및 조부모

2) 근로자가 사망할 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있지 아니하던 배우자·자녀·부모·손자녀 및 조부모 또는 근로자가 사망할 당시 근로자와 생계를 같이 하고 있던 형제자매

3) 형제자매

※ 같은 순위의 수급권자가 2명 이상이면 그 유족에게 똑같이 나누어 지급. 양부모를 선순위로, 실부모를 후순위로 하고, 조부모는 양부모의 부모를 선순위로, 실부모의 부모를 후순위로, 부모의 양부모를 선순위로, 부모의 실부모를 후순위로 함. 근로자가 유언으로 보험급여를 받을 유족을 지정하면 그 지정에 따름

2. 유족보상연금수급자격자의 실격

▣ 수급자격자가 사망한 경우

▣ 수급자격자가 재혼한 때 (사망근로자의 배우자에 한하며, 사실상 혼인관계에 있는 경우를 포함)

▣ 사망한 근로자와의 친족관계가 끝난 경우

▣ 자녀가 25세가 된 경우, 손자녀 또는 형제자매가 19세가 된 경우

▣ 법 제63조제1항제4호에 따른 장애인이었던 자로서 그 장애 상태가 해소된 경우

▣ 근로자가 사망할 당시 대한민국 국민이었던 유족보상연금 수급자격자가 국적을 상실하고 외국에서 거주하고 있거나 외국에서 거주하기 위하여 출국하는 경우

▣ 대한민국 국민이 아닌 유족보상연금 수급자격자가 외국에서 거주하기 위하여 출국하는 경우

※ 연금의 수급자격을 잃은 때에는 지체없이 관할 지역본부(지사)에 신고하여야 합니다.

3. 유족보상연금의 지급정지 등

▣ 법 제64조제2항에 따라 유족보상연금을 받을 권리가 이전된 경우에 유족보상연금을 새로 지급받으려는 사람은 공단에 유족보상연금 수급권자 변경신청을 하여야 함

▣ 법 제64조제3항에 따라 유족보상연금 수급권자가 3개월 이상 행방불명이면 같은 순위자(같은 순위자가 없는 경우에는 다음 순위자)의 신청에 따라 행방불명된 달의 다음 달 분부터 그 행방불명 기간 동안 그 행방불명된 사람에 대한 유족보상연금의 지급을 정지하고, 법 제62조제2항 및 법 별표 3에 따라 산정한 금액을 유족보상연금으로 지급하며, 이 경우 행방불명된 종전의 유족보상연금 수급권자는 법 제62조제2항 및 법 별표 3에 따른 가산금액이 적용되는 유족보상연금 수급자격자로 보지 않음

▣ 유족보상연금의 지급이 정지된 사람은 언제든지 그 지급정지의 해제를 신청할 수 있음

※ 통상임금은 근로기준법시행령 제6조의 규정에 의하여 산출합니다.

[별지 제15호의2 서식] <신설 2021.12.23.>

장ㄹ

산 업 재 해 보 상 보 험

장 례 비 선 지 급  청 구 서

접수번호

접수일

처리기간 : 7일

사업장

사업장 관리번호

-

-

-

사업개시번호(                            )

사업장명

소재지

재해자

성 명

주민등록번호

-

주 소

☎

직종

재해발생일

년

월

일

채용년월일

재해

경위

(재해발생원인 및 상황)

구비

서류

1. 근로자의 사망진단서 또는 사체검안서 1부

2. 주민등록등본 1부

※ 행정정보 공동이용에 동의하는 경우에는 주민등록등본은 공단 직원이 확인합니다.

청구인

성명

사망자와의  관계

유의

사항

1. 장례비 선지급 제도는 근로자가 업무상 사고 또는 출퇴근 재해에 해당하는 사고로 사망하였다고 추정되는 경우 장례를 지내기 전이라도 장례비 최저금액을 미리 지급하는 것으로, 선지급 후 업무상의 재해가 아닌 것으로 확인되는 경우 선지급 금액은 산업재해보상보험법 제84조에 따라 부당이득으로 환수됩니다.

2. 장례비를 선지급한 경우 산업재해보상보험법 제71조제1항․제2항에 따른 장례비는 선지급한 금액을 공제한 나머지 금액을 실제 장례를 지낸 유족에게 지급합니다.

※ 위 내용을 확인하고 이해하였음         성명 :                      (서명)

수령

계좌

수령희망은행 및 계좌번호:                                (예금주 :             )

[  ] 보통계좌      [  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

확인

사항

① 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 밖의 법령에 따른 배상 또는 보상을 받은 사실이 있습니까?  (  )예  (  )아니오

② 배상 또는 보상금을 수령한 경우 그 내역(①에서“예”라고 체크한 경우에만 작성합니다.)

수령일자

수령금액

지급한 자

첨부서류

합의서, 판결문, 영수증, 기타서류 등

본인은 장례비 선지급 청구 기재내용이 사실임을 확인하고 산업재해보상보험법 시행령 제21조제1항에 따라 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청 구 인 :               (서명 또는 인) ☎

대 리 인 :               (서명 또는 인) ☎

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제16호 서식] <개정 2018.12.12., 2019.8.12., 2020.12.04., 2021.12.23.>

산 업 재 해 보 상 보 험

유족보상연금 차액일시금 청구서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간  : 10일

산  재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

수령

계좌

수령계좌를 변경 하시겠습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

수령희망은행 및 계좌번호:                             (예금주 :             )

[  ] 보통계좌

[  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

수급자격상실사유발생일

연금수급자격 상실이유

청구인 제출 서류

담당직원 확인 사항

사망진단서 등 연금수급자격 상실사유 발생을 증명할 수 있는 서류 1부

주민등록 등본

※ 행정정보 공동이용에 동의하지 아니하는 경우 해당 서류제출

<행정정보 공동이용 동의서>

청구인은 본 민원의 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.                 [  ] 예      [  ] 아니오

산업재해보상보험법 제62조제4항에 따라 유족보상연금차액일시금을 청구합니다.

년     월     일

청 구 인                (서명 또는 인)

☎

대 리 인                (서명 또는 인)

☎

근로복지공단          지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제17호 서식] <개정 2018.12.12., 2021.12.23.>

산 업 재 해 보 상 보 험

[ ] 유 족  급 여

연금 수급권자 변경신고 및 연금액 조정신청서

[ ] 진폐유족연금

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간  : 10일

산 재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

수급권자변경신고

새로운

유족보상연금

수급권자

성 명

생년월일

근로자와의관계

유족보상연금 수급권 발생사유

년  월  일

※수급권상실자와의 관계(       )

주   소

휴대전화

수급권 상실자

성 명

생년월일

수급권상실 사유발생일

상실사유

년  월  일

년    월    일

연금액조정신청

신청사유

[  ] 태아였던 자녀의 출생   [  ] 수급자격의 상실

[  ] 지급정지의 해제        [  ] 수급자격자의 행방불명

변동된

수급

자격자

성  명

생년월일

근로자와의 관계

변동사유

발생사유일

변동

내역

년  월  일

년  월  일

[ ] 추가

[ ] 제외

구비서류

신고인 제출서류

담당직원 확인 사항

사망진단서 등 연금수급자격 상실사유 발생을 증명할 수 있는 서류 1부

주민등록 등본

※ 행정정보 공동이용에 동의하지 아니하는 경우 해당 서류제출

<행정정보 공동이용 동의서>

청구인은 본 민원의 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.                 [  ] 예      [  ] 아니오

산업재해보상보험법 제63조 및 제64조, 제91조의4 제4항에 따라 위와 같인 신고(신청)합니다.

년     월     일

청 구 인 :                     (서명 또는 인)☎

대 리 인 :                     (서명 또는 인)☎

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제18호 서식] <개정 2018.12.12., 2019.8.12., 2021.12.23.>

산 업 재 해 보 상 보 험

[ ] 근로자 실종․사망확인신고서

[ ] 근로자생존 확인신고서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간  : 1일

신고인

성 명

생년월일

년월일

근로자와의

관계

주   소

휴대전화

산재

근로자

성 명

생년월일

년월일

실종

(사망확인)

연월일

년    월    일

시    분경

생존확인

년월일

년    월    일

실종

․

사망

확인시

발생상황

기타

참고사항

생존확인 경위

산업재해보상보험법 시행령 제37조에 따라 위와 같이 신고합니다.

년     월     일

사업장명                       ☎

휴대전화 :

신 고 인(사업주 또는 수급권자)	(서명 또는 인)

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀하

※ 근로자실종․사망확인시 구비서류

1. 사고(사망)증명서 1부

2. 법원의 실종선고 판결문 1부(해당 자료가 있는 경우에 제출)

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제19호 서식] <삭제>

[별지 제21호 서식]  <개정 2018.12.12.>

산 업 재 해 보 상 보 험

□ 유족보상연금

□ 진폐유족연금

[  ] 지급정지

[  ] 정지해제

신청서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간  : 7일

공통

산  재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

신청인

성 명

생년월일

주               소

근로자와의 관계

행방불명자

와의 관계

년  월  일

년  월  일

행방불명 경위 및 해제사유 :

사유발생일 :       년     월   일

[  ]

지

급

정

지

행방불명 된 수급권 자

성   명

생년월일

최후의 주소

행방불명된 일자

년  월  일

년  월  일

[  ]

정

지

해

제

지급 정지 기간 중 연금을 지급 받은 자

성  명

생년월일

주      소

년  월  일

휴대전화

년  월  일

휴대전화

산업재해보상보험법 시행령 제62조에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신 청 인 :                     (서명 또는 인)☎

대 리 인 :                     (서명 또는 인)☎

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제22호 서식]<개정 2018.12.12.>

받는사람 귀하 주 소 □□□□□
①사업장관리번호					산 업 재 해 보 상 보 험
					유족(진폐유족연금)․장해(진폐)보상연금의				[	수급권소멸․수급권자변경․ 지급정지․지급정지해제․ 연금액개정					]		결정통지서
신 청 인 (수급권자)		②성 명			③생년월일			④주 소								⑤연금증서번호
								□□□□□ ☎
								□□□□□ ☎
⑥사유발생연월일				[		수급권소멸․수급권자변경․ 지급정지․지급정지해제․연금액개정						]	년 월 일
연 금 액	⑦평균임금 원 전										⑨불인정하는 경우 에는 그 사유
	⑧ 원
유족보상연금 산정기초로 되는 수급권자			⑩성 명				⑪생년월일				⑫주 소
위와 같이 결정하여 통지합니다. 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 (인)

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제23호 서식] <개정 2018.12.12.>

산 업 재 해 보 상 보 험

중증요양상태 변동신고서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간  : 7일

산  재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

상병상태

상병명

상병경과

※ 육하원칙에 의거 기재

<구비서류>

1. 별지 제8호 서식의 중증요양상태 진단서 1부.

※ 이 신고서는 상병보상연금을 받고 있는 근로자의 중증요양상태 등급에 변동이 있을 경우에 제출합니다.

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

의료기관명                ☎

소 재 지

대 표 자                (서명 또는 인)

산업재해보상보험법 시행령 제64조제2항의

규정에 따라 중증요양상태를 신고합니다.

년     월     일

신고인 :       (서명 또는 인)☎

대리인 :       (서명 또는 인)☎

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제24호 서식]<개정 2018.12.12.>

	산업재해보상보험연금증서
	①연금증서번호
	산재근로자	②성 명
		③생 년 월 일
		④사 업 장 명
	수급자	⑤성 명
		⑥생 년 월 일
	⑦보험급여 종류
	⑧장해등급/진폐장해등급(연금일수)		(연금일수 : 일)
	⑨장해보상연금 선급금 수령여부 / 선급기간
	⑩유족보상연금 반액일시금 수령여부
	⑪연금 지급 시작일(선급금 포함)
	「산업재해보상보험법」제 조에 따라 연금을 지급하기로 결정하였음을 증명합니다. 안 내 말 씀 1. 연금은 매년 이를 12등분하여 당월분의 금액을 25일까지 지급합니다. 2. 이 증서를 분실하거나 파손된 경우에는 관할 지역본부(지사)에 재발급 받으시기 바랍니다. 3. 연금의 수급자격을 잃은 때에는 지체없이 관할 지역본부(지사)에 신고 후 본 증서는 반환하여야 하며, “수급자격을 잃은 때”란 다음의 경우를 말합니다. ○ 유족보상연금 및 진폐유족연금의 경우 - 수급자격자가 사망한 때, 사망근로자의 배우자인 수급자격자가 재혼한 때, 사망근로자와의 친족관계 종료한 때, 자녀로서 25세에 도달한 때, 손자녀 또는 형제자매로서 19세에 도달한 때, 산업재해보상보험법 제63조제1항제4호에 따른 장애인인 수급자격자로서 그 장해상태가 해소된 때, 근로자가 사망할 당시 대한민국 국민이었던 수급자격자가 국적을 상실하고 외국에서 거주하고 있거나 외국에서 거주하기 위하여 출국하는 경우, 대한민국 국민이 아닌 수급자격자가 외국에서 거주하기 위하여 출국하는 경우 ○ 장해보상연금 및 진폐보상연금의 경우 - 수급권자가 사망한 때, 대한민국 국민이었던 수급권자가 국적을 상실하고 외국에서 거주하고 있거나 외국에서 거주하기 위하여 출국한 때, 대한민국 국민이 아닌 수급권자가 외국에서 거주하기 위하여 출국한 때, 장해등급 또는 진폐장해등급이 변경되어 장해보상연금의 지급 대상에서 제외되는 때 4. 장해보상연금 및 진폐보상연금자로서 산업재해보상보험법 제59조에 따른 장해등급의 재판정대상자는 장해보상연금의 지급결정을 한 날로부터 2년이 지난 후 1년 이내에 재판정을 받아야 합니다.(진폐보상연금자 중 기초연금만을 지급 받는 사람은 장해 재판정 대상에서 제외됩니다.) 5. 이 증서는 담보로 제공하거나 타인에게 양도․대여할 수 없습니다. 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제25호 서식] <개정 2018.12.12., 2019.8.12., 2020.12.04.>

산 업 재 해 보 상 보 험

보 험 급 여 일 시 지 급 신 청 서

접수번호

접수일

처리기간  : 10일

산  재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

수령계좌

수령계좌를 변경 하시겠습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

수령희망은행 및 계좌번호:                           (예금주 :             )

[  ] 보통계좌

[  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

출국사항

출국일

국가명

향후거주지

연락처

본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의

규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역

(산업재해보상보험 법 제80조)

수령일자

수령금액

보상 또는 배상내역(수령근거)

첨부서류

1. 합의서     2. 판결문     3. 영수증    4. 기 타

산업재해보상보험법 제76조에 따라 보험급여 일시지급을 신청합니다.

년     월     일

청 구 인                 (서명 또는 인) ☎

대 리 인                 (서명 또는 인) ☎

근로복지공단          지역본부(지사)장 귀하

※ 구비서류: 출국사실을 증명할 수 있는 서류

※ 유의사항

1. 출국하는 시기를 미루어야 한다는 의학적 소견이 있는 경우에는 출국할 수 있는 시기가 된 후에 신청하여야 합니다.

2. 보험급여의 산정을 위해 필요한 경우에는 산재의료보험기관에서 신체감정을 실시할 수 있습니다.

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제25호 서식] <뒷면><개정 2018.12.12.>

소    견    서

성   명

생년월일

년월일

승인상병명 및 분류기호

1.(□□□ □                     )        4.(□□□ □                        )

2.(□□□ □                     )        5.(□□□ □                        )

3.(□□□ □                     )        6.(□□□ □                        )

현재 상병상태

현재 상병상태

증상고정 예상시점

출국할 경우 부상 또는 질병에 지장을 초래할 가능성 여부

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

명    칭                  ☎

소 재 지	의료기관장                 (서명 또는 인)

담당의사의 면허번호 제        호  성명                 (서명 또는 인)

자문의소견

년     월     일     자문의	(서명 또는 인)

담당의사의 면허번호

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제25호의2 서식]

Industrial Accident Compensation Insurance Lump sum Benefits Claim Form	Due date of payment
Within 10 days
Worker Information	Last Name		Personal ID		Date of Accident	dd	mm	yy
First Name
Bank Account	(Depositor : )
Departure Information	Date of Departure		Nationality
Country
Prospective Address		Contact Number	☎ H․P (including country, city code)
Details of Compensation for your injury or disease under the Civil Law or any other acts(The Article 80 of the IACI Act)	Date of Receipt	Amount of Damages	Details of Compensation
Attached Documents	1. The Agreement 2. The Decision 3. A receipt 4. Any other reference materials
I hereby claim payment for the lump-sum benefit under the article 76 of the Industrial Accident Compensation Insurance Act. Date Signed(dd/mm/yy) : Claimant Name : Signature : ☎ : Cell Phone :
Korea Workers' Compensation & Welfare Service Regional Headquarters(Offices)
Attachment : Documentary Evidence for Departure from Korea ※ Notice 1. In case health professional suggests deferring your departure from Korea, you can file this claim after when health professional allows you to leave this country considering your illness/disease. 2. You should comply with the assessment of your functional ability at one of registered hospitals, on request of Korea Workers' Compensation & Welfare Service for determining the amount of benefits.
Date of Claim	dd	mm	yy	Claim No.		Due date of payment	dd	mm	yy

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

〔별지 제26호 서식〕<개정 2018.12.12.>

(앞 면)

	산 업 재 해 보 상 보 험 신 체 감 정 요 구 부								산 업 재 해 보 상 보 험 신 체 감 정 의 뢰 서							산 업 재 해 보 상 보 험 신 체 감 정 요 구 서
	①산재보험관리번호								①산재보험관리번호							①산재보험관리번호
	신체감정을 받을 자	②성명			③생년월일				신체감정을 받을 자	②성명		③생년월일				신체감정을 받을 자	②성명			③생년월일
		④주소			⑤사업장명					④주소		⑤사업장명					④주소			⑤사업장명
	⑥상 병 명								⑥상 병 명							⑥상 병 명
	⑦신체감정을 요하는 사항	1.업무상 부상 또는 질병이 치유될 것으로 예상되는 시기 2.치유될 때까지 발생할 것으로 예상되는 치료비나 그 밖의 요양급여에 해당하는 비용 3.치유 후에 남을 것으로 예상되는 장해상태. 다만, 요양개시일부터 2년이 지나 치유될 것으로 예상되는 경우에는 그 2년이 되는 때에 남을 것으로 예상되는 중증요양상태														⑦신체감정을 요하는 사항	1.업무상 부상 또는 질병이 치유될 것으로 예상되는 시기 2.치유될 때까지 발생할 것으로 예상되는 치료비나 그 밖의 요양급여에 해당하는 비용 3.치유 후에 남을 것으로 예상되는 장해상태. 다만, 요양개시일부터 2년이 지나 치유될 것으로 예상되는 경우에는 그 2년이 되는 때에 남을 것으로 예상되는 중증요양상태
									⑦신체감정을 요하는 사항	1.업무상 부상 또는 질병이 치유될 것으로 예상되는 시기 2.치유될 때까지 발생할 것으로 예상되는 치료비나 그 밖의 요양급여에 해당하는 비용 3.치유 후에 남을 것으로 예상되는 장해상태. 다만, 요양개시일부터 2년이 지나 치유될 것으로 예상되는 경우에는 그 2년이 되는 때에 남을 것으로 예상되는 중증요양상태
	⑧신체감정이유	보험급여 일시지급														⑧신체감정이유	보험급여 일시지급
									⑧신체감정일자	년 월 일
	신체감정을행할 의료기관	⑨명 칭														신체감정을행할 의료기관	⑨명 칭
									「산업재해보상보험법시행규칙」 제62조에 따라 위와 같이 신체감정을 의뢰하오니 감정결과를 회보하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 □
		⑩소재지															⑩소재지
	⑪신체감정진찰일자	년 월 일														⑪신체감정일자	년 월 일
	「산업재해보상보험법 시행규칙」 제62조에 따라 위와 같이 신체감정을 요구하고자 합니다. 년 월 일															귀하는 위에 기재한 이유로 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제62조에 따라 신체감정을 받을 것을 요청하오니 지정일자에 주민등록증 및 인장을 지참하시고 지정된 의료기관에서 진찰을 받으시기 바랍니다. 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 □

(297mm×210mm, 인쇄용지 특급 120g/㎡)

(뒷 면)

	우 편 엽 서						우 편 엽 서
	□□□□□						□□□□□
		우 표						우 표
		받는사람 : (이 름) 귀하						받는사람 : (이 름) 귀하
		(주 소)						(주 소)
		보내는사람 : 근로복지공단 지역본부(지사)장						보내는사람 : 근로복지공단 지역본부(지사)장
		(주 소)						(주 소)
		□□□□□						□□□□□

(297mm×210mm, 인쇄용지 특급 120g/㎡)

[별지 제27호 서식] <개정 2018.12.12.>

산 업 재 해 보 상 보 험

장해․유족 특별급여 청구서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.                                                 (앞면 )

접수번호

접수일

처리기간  : 10일

산  재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

청구인

성 명

생년월일

년

월

일

특별급여

구분

[  ] 장해    [  ] 진폐보상연금    [  ] 유족    [  ] 진폐유족연금

수령희망은행 및 계좌번호                                                         (예금주 :             )

※ 기 등록된 계좌를 변경하고자 하는 경우에만 작성하여 주시기 바랍니다.

산업재해보상보험법 제5조제3호에 의한 유족( ※ 유족특별급여 청구의 경우에 기재합니다)

성  명

생년월일

주              소

사망근로자와의 관계

년  월  일

년  월  일

년  월  일

년  월  일

산업재해보상보험법 제78조 또는 제79조에 따라 위와 같이 (장해 ․ 진폐보상연금 ․ 유족 ․ 진폐유족연금)특별급여를 청구합니다.

년     월     일

청구인 :          (서명 또는 인)☎

대리인 :          (서명 또는 인)☎

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀하

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제27호 서식] <뒷면><개정 2018.12.12.>

산업재해보상보험

장해․유족특별급여 합의서

근 로 자 (수급권자) (을)

①성명

②생년월일

③주         소

④근로자와의

관계

년월일

☎

사 업 주 (갑)

⑤성명

⑥생년월일

⑦주         소

년월일

☎

⑧사업

장명

⑨소재지

사망근로자의 유족

⑩성 명

⑪생년월일

년월일

⑫주 소

☎

⑬근로자와의 관계

(갑)과 (을)은 (을)이 ([  ]장해․[  ]유족)특별급여를 청구함에 있어서 서로 명백하고 자유로운 의사에 의하여 다음 사항을 합의한다.

합의사항

(갑)은 다음 사항에 관하여 이를 무조건 인낙한다.

1. (장해 또는 사망) 근로자가 (갑)의 사업의 소속근로자인 사실

2. 근로자의 (장해 또는 사망)이 (갑)의 “고의 또는 과실”에 의한 재해로 인하여 발생한 것이라는 사실

(을)은 (갑)의 인낙에 기하여 (근로자의 자유로운 의사 또는 유족전체의 합치된 의사)로서 다음 사항의 의사표시를 한다.

1. (을)은 (갑)에 대한 민법상 재산적․정신적 손해배상의 청구에 갈음하여 산업재해보상보험법 제78조 또는 제79조에 따른 (장해․유족)특별급여를 받는다.

2. (을)이 (장해․유족)특별급여를 지급받은 경우에는 동일한 사유에 대하여 (갑)에게 민법 기타 법령의 규정에 의한 손해배상을 청구하지 아니하기로 한다.

년       월       일

위 (갑) :                  (서명 또는 인)      (을) :              (서명 또는 인)

·※ 구비서류 : (갑) (을) 주민등록증 등 본인확인이 가능한 신분증 사본 1부.

⑩란 내지 ⑬란은 유족특별급여청구의 경우에 한하여 기재합니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제28호 서식] <개정 2018.12.12.>

〔	□장해 □유족	〕	특별급여	산업재해보상보험 납부서약서
본인은	〔	□장해 □유족	〕	특별급여 지급에 따른 사업주와 근로자간의 권리인낙 및 포기서상의 (을)에게 산업
재해보상보험법의 규정에 의한	〔	□장해 □유족	〕	특별급여를 지급하여 주시면	〔	□장해 □유족	〕	특별급여액을
다음과 같이 납부할 것을 서약합니다.
〔	□장해 □유족	〕	특별급여분할납부액
기별 구분	계	제1기	제2기	제3기	제4기
납 부 금 액	원	원	원	원	원
납 기 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
년 월 일
서약자	사업장명 소 재 지 성 명 (서명 또는 인) 주 소 생년월일 년 월 일
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제29호 서식] <개정 2018.12.12., 2019.8.12., 2020.12.04., 2021.12.23.>

산 업 재 해 보 상 보 험

미 지 급 보 험 급 여 청 구 서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간  : 10일

산 재

근로자

성명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

※사망한 수급권자가 산재근로자와 동일한 경우에는 기재하지 않습니다.

사망한 수급권자

성명

생년월일        년  월  일

사망일          년  월  일

근로자와의 관계

사망원인

청구인

성 명

생년월일

주   소

관계

년  월  일

(휴대전화:           )

년  월  일

(휴대전화:           )

년  월  일

(휴대전화:           )

수령계좌

수령희망은행 및 계좌번호:                               (예금주 :             )

[  ] 보통계좌

[  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

미지급 보험급여 종류

요양급여(      ), 휴업급여(      ), 상병보상연금(       ), 장해급여(       ),

간병급여(      ), 유족급여(      ), 직업재활급여(      ), 장례비(      )

확인

사항

① 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 밖의 법령에 따른 배상 또는 보상을 받은 사실이 있습니까?

예(      ), 아니오(     )

②  배상 또는 보상금을 수령한 경우 그 내역(①에서 “예”라고 체크한 경우에만 작성합니다.

수령일자

수령금액

지급한 자

첨부서류

합의서, 판결문, 영수증, 기타서류 등

구 비

서 류

1. 사망한 수급권자의 사망진단서 또는 검시조서로서 사망원인과 연월일을 증명할 수 있는 서류 1부.

2. 주민등록등본 1부

※  행정정보 공동이용에 동의하는 경우에는 주민등록등본은 공단 직원이 확인합니다.

3. 혼인관계 사실을 증명할 수 있는 자료 1부(해당자)

4. 신체 장해상태를 확인할 수 있는 의료기관 진단서 1부(해당자)

<행정정보 공동이용 동의서>

청구인은 본 민원의 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.                 [  ] 예    [  ] 아니오

산업재해보상보험법 제81조 제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청 구 인 :                     (서명 또는 인)☎

대 리 인 :                     (서명 또는 인)☎

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀하

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제30호 서식] <개정 2018.12.12., 2019.8.12., 2020.12.04.>

산 업 재 해 보 상 보 험

보험급여대체지급청구․증명서

접수번호

접수일

처리기간  10일

산재

근로자

성명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

청구인

(을)

원수급인사업장명

원수급인사업장관리번호

대표자

하수급인 사업장명

하수급인 사업장관리번호

대표자

※ 대체지급을 하수급인이 한 경우에만 하수급인 사업장명 등을 기재합니다.

청구인 주소

(휴대전화 :            )

대체지급 보험급여종류

청구금액

수급권자와의 관계

수령희망은행 및 계좌번호:                               (예금주 :             )

[  ] 보통계좌

[  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

수급권자

(갑)

성  명

생년월일

년

월

일

근로자와의 관계

주  소                                                  (휴대전화:                  )

보험급여대체지급증명서

▣ 대체 지급받은 금액 (                  원)

가. 「갑」은「을」로부터(보험급여의 종류:                      )의 금액으로 ▣에 표시된 금액을 지급받았음을 인정하고,당해 보험급여한도내에서「을」이 대체지급 받는데 동의하므로 이 증명서를 작성함.

나. 이 보험급여의 대체지급은「갑」의 보험급여수급권을「을」이 대위하는 것에 불과한 것이므로   「갑」과 「을」간의 다른 법률에 따른 보상 또는 배상의 권리 의무나 협의와는 아무런 관계가 없는 것을 서로 잘 알고 이 증명서를 작성하는 것임.

첨부(붙임)서류 : 보험급여에 상당하는 금품을 미리 지급한 사실을 확인할 수 있는 서류 1부

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

재해근로자

또는 수급권자(갑)             (서명 또는 인)

※ 재해근로자(수급권자)가 사망, 행불, 출국 등으로 확인이 불가능한 경우에는 생략할 수 있습니다.

위와 같이 대체지급보험급여의 지급을

청구합니다.

년     월     일

청  구  인                    ☎

보험가입자(을)                 (서명 또는 인)

대  리  인         (서명 또는 인)☎

※ 보험료징수법 제2조제5호에 따른 하수급인도 포함합니다.

근로복지공단                    지역본부(지사)장  귀하

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제31호 서식] <삭제>

[별지 제32호 서식] <개정 2018.12.12.>

산 업 재 해 보 상 보 험

[ ] 장해보상연금 [ ] 진폐보상연금

수급권자 출국․입국신고서

[ ] 유족보상연금 [ ] 진폐유족연금

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간  : 7일

산 재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

신 고 인

(수급권자)

성    명

생년월일

년월일

국내주소

휴대전화

국외주소

휴대전화

신고사항

신고구분

출국일(입국일)

출국 국가명

거주지

[  ] 출국

[  ] 입국

본인은 외국에서 거주하기 위하여 출국하기에 산업재해보상보험법 제115조에

따라 위와 같이 신고합니다.

년     월     일

신 고 인                (서명 또는 인)

대 리 인                (서명 또는 인)

근로복지공단          지역본부(지사)장 귀하

((210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제33호 서식] <개정 2018.12.12., 2021.12.23.>

산 업 재 해 보 상 보 험

외국거주자 수급권 신고서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간  10일

신고구분

[  ] 장해보상연금   [  ] 진폐보상연금   [  ] 유족보상연금   [  ] 진폐유족연금

근로자

성  명

생년월일

재해발생일

년월일

년월일

신고인

성  명

생년월일

년

월

일

변경된 주소

☎

신      고      내      역

확인사항

1. 장해보상연금 또는 진폐보상연금 수급권자(유족보상연금 수급자격자)가 생존

2. 장해보상연금 또는 진폐보상연금 수급권자(유족보상연금 수급자격자)의 국적

3. 혼인(사실상의 혼인을 포함) 여부에 관한 사항

4. 친족관계의 변동에 관한 사항

5. 장애상태에 관한 사항(유족보상연금 수급자격자 또는 진폐유족연금 수급권자가 법 제63조제1항제4호에 따른 장애인인 경우에만 해당된다)

※ 참고사항 : 장해보상연금 및 진폐보상연금 관련하여서는「1호 및 2호」만 해당됩니다.

위의 ⑤의 내용과 관련하여 변동이 ([  ] 없음 / [  ] 있음) 을 다음과 같이 신고합니다.

년     월     일

신 고 인          (서명 또는 인)☎

대 리 인          (서명 또는 인)☎

구비서류 : 1.「재외국민등록법」제7조에 따른 재외국민등록부 등본

2. 위의 신고 내역과 관련하여 변동내역이 있는 경우에는 관련 민원서류〔장해보상연금(진폐보상연금) 수급권소멸신고서, 유족보상(진폐유족연금) 연금수급권자변경신고서, 유족보상연금액조정신청서 등〕

※ 유의사항

1. 수급권 또는 수급자격과 관련된 위의 내용을 매년 5월 1일부터 6월 30일 사이에  공단에 신고하지 아니하면, 해당 보험급여의 지급이 중지됩니다.

근로복지공단          지역본부(지사)장 귀하

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제34호 서식] <개정 2018.12.12.>

받는사람 귀하 주 소 □□□□□
사업장관리번호		산업재해보상보험급여지급						[	일시중지 중지해제			]	통지서
수급권자 (청구인)	성 명				생년월일
	주 소				연금증서번호
근로자	성 명				생년월일
	주 소
보험급여의 종류					보험급여일시 중지사유
일시 중 지 기 간
해 제 년 월 일
위와 같이 보험급여를			[	일시중지 중지해제		]	통지합니다.
년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 (인)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제35호 서식] <개정 2018.12.12., 2019. 8.12., 2020.12.04., 2021.2.3>

산 업 재 해 보 상 보 험 【 】진폐보상연금 청구서 【 】합병증 등 예방관리 신청서
※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호	접수일	처리기간 10일

산재근로자

성 명

생년월일

년

월

일

수령

계좌

수령계좌를 변경 하시겠습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

수령희망은행 및 계좌번호:                               (예금주 :             )

[  ] 보통계좌

[  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

진단내역

진단 의료기관명

진단일자

년월일

청구일 이전에 진폐로 인한

장해보상일시금 수령여부

[  ] 있음       [  ] 없음

재 직 여 부

[  ] 재직       [  ] 퇴직

본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제80조)

수령일자

수령금액

보상 또는 배상내역(수령근거)

첨부서류

1. 합의서     2. 판결문    3. 영수증    4. 기타

합병증 등

예방관리

합병증 등 예방관리 의료기관명

※ 산업재해보상보험법 제77조에 따라 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자는 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받을 수 있습니다.

위에 기재한 사실이 틀림이 없으며, 산업재해보상보험법제91조의5 제1항 및 시행령 제21조제1항에 따라 위와 같이 청구합니다

년     월     일

청  구  인                  (서명 또는 인)☎

대  리  인                  (서명 또는 인)☎

담당직원 확인사항 : 주민등록등본(행정정보공동이용에 동의하지 아니하는 경우 해당서류 제출)

<행정정보 공동이용 동의서>

청구인은 본 민원의 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.                 [  ] 예      [  ] 아니오

<유의사항>

1. 진폐장해등급 제1급부터 제7급까지에 해당하는 진폐보상연금을 지급받는 사람은 산업재해보상보험법 제59조에 따라 진폐장해등급 재판정대상자임에 따라 진폐보상연금의 지급결정을 한 날로부터 2년이 지난 후 1년 이내에 재판정을 받아야 합니다.

2. 법 제114조에 따른 수급권의 변동(이름․주민등록번호․주소 등)이 발생하거나 법 제115조에 따른 수급권자가 외국에서 거주하기 위하여 출국하는 경우에는 이를 공단에 신고하여야 합니다.

3. 상기 제59조에 따라 공단이 직권으로 실시하는 장해등급 재판정 요구에 응하지 않을 경우 및 제114조나 제115조에 따른 보고․서류제출 또는 신고를 하지 아니하는 경우에는 진폐보상연금 지급이 일시 중지 될 수 있습니다.

근로복지공단          지역본부(지사)장 귀하

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제36호 서식] <개정 2020.12.04.>
			대리인		[ ] 선임 [ ] 해임			신고서
사 건 명
위임인	성 명					생년월일
	주 소		(H.P : ☎ : )
	당사자 지위		[ ] 근로자 [ ] 사용자 (해당란에 √표시)
대 리 인 (선임)	상 호						공인노무사 또는 변호사 등록번호
	성 명
	주소 (사무소)		(H.P : ☎ : e-mail : )
	대리의 범위
	선임일
대리인(해임)			성 명						해임일
위 사건에 관하여 「근로복지공단 보상업무처리규정」제9조의2에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인(위임인) : (서명 또는 인) ○○지역본부장(지사장) 귀하
첨부(붙임)서류		위임장 사본
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)